### 患者信息 - **年龄：** 66 - **性别：** F - **服务：** 手术 - **过敏：**胶带/季节性过敏/赖诺普利/毒物___/___/霉菌/烟雾 - **种族：** 白人 - 东欧人 - **婚姻状况：** 已婚 - **语言：** 英语 - **保险：** 医疗保险 ### 主要投诉 - 黄疸、小肠梗阻 ### 现病史 - 患者在 ___ 接受保留幽门的 Whipple 胰腺切除术，并在 ___ 接受小肠切除和腹侧疝修补术治疗局部复发后，患有 ___ 胰腺癌，并出现新的黄疸、恶心、虚弱。一直在 USOH 直到 5 天前，当时她出现虚弱、恶心、黄疸。今天向 PCP 提出并送往___，她在那里接受了 NCHCT，没有转移；其他值得注意的实验室或 TBili 15，转氨炎。还出现了低血糖。转移至___以获得更高水平的护理和带有IV/PO对比的CTAP。 ### 系统审查（准入前） - 没有记录。 ### 既往病史 - 胰腺腺癌 - 糖尿病 - 小肠梗阻 - 憩室炎 - 肥胖 - 骨关节炎 - 痛风 - 神经节囊肿 ### 社会历史 - ___ ### 家族史 - 母亲 - “年老”(___) - 父亲 - 结肠癌 (___) - 妹妹 - 乳腺癌 - 兄弟 - DM - 兄弟 - 慢性阻塞性肺病吸烟者 ### 入学前体检 - VS：98.4、113/76、69、18、100%RA - GEN：黄疸，NAD 愉快 - HEENT：PERRL，巩膜黄染，无 JVD，NG 管已就位并被束缚 - 简历：RRR - 普尔：CTAB - ABD：柔软、无压痛，带 PTBD 导管盖帽的 RUQ，使用纱布敷料和 c/d/I 的部位 - EXTR：温暖，1+ ___ 水肿 ### 入院前药物 - 阿替洛尔 25 毫克，每日口服 - 依诺肝素钠 40 mg SC Q12H - 氟西汀 20 毫克，每日口服 - 速尿 20 毫克，每日口服 - NovoLOG Mix ___ U-100 胰岛素（门冬胰岛素 prt-门冬胰岛素） 100 单位/mL (70-30) 皮下注射一次 - 雷尼替丁剂量未知 PO DAILY - 泮托拉唑 40 mg PO Q24H - Creon ___ CAP PO QIDWMHS
### 2179-03-24 03:12 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 下胸部：双侧下叶有轻度依赖性肺不张。 无胸腔或心包积液。 腹部： 肝胆：注意到 Whipple 手术的术后变化。 肝脏 表现出与肝脂肪变性相容的低衰减。 有轻微的 肝内和肝外胆道扩张可能继发于术后 胆囊切除状态。 胰腺：注意到 ___ 程序的术后变化。 残余胰腺 如果没有局灶性病变的证据，则不显着。 脾脏：脾脏显示正常大小和衰减，没有 局灶性病变的证据。 肾上腺：左右肾上腺的大小和形状正常。 尿液。 左肾的疤痕极小。 有 左肾下极亚厘米级低密度， 小到难以表征。 无肾周异常或肾积水。 胃肠道：注意到 ___ 程序的术后变化。 口服 对比可以看到近端小肠的水平。 吻合术 右中腹缝合 (02:40) 与之前的小肠兼容 阻碍。 该吻合远端的小肠袢塌陷。 在小肠的更远端，有扩张的小肠袢， 先前小肠切除部位的突然转变点和 吻合术（2:41 和 42）。 无证据存在结肠憩室病 憩室炎。 附录不可见，但没有辅助标志 急性阑尾炎。 骨盆：膀胱中出现对比，否则看起来并不明显。 生殖器官：子宫无异常。 淋巴结：没有腹膜后或肠系膜淋巴结肿大。那里 没有盆腔或腹股沟淋巴结肿大。 血管：没有腹主动脉瘤。中度动脉粥样硬化 注意到疾病。 骨骼：骨骼存在中度至重度多级退行性变化 下胸椎和腰椎。 注意到腰椎左旋侧凸。 软组织：腹壁和骨盆壁在正常范围内。 可能滞留在前腹壁的皮下组织中 术后。 并从___改进。 印象： 1. 小肠袢扩张，在部位有一个突然的过渡点 小肠切除和小肠袢塌陷吻合术 远端。口服造影剂仅在这些扩张的小肠近端可见 循环。结肠袢塌陷。这些发现涉及 吻合口水平的机械性小肠梗阻。 2.肝脏脂肪变性。 3.乙状结肠憩室病，无憩室炎证据。 4. Whipple 手术的术后变化。 5. 轻度肝内胆管扩张，可能继发于肿块 肝空肠吻合口扩张肠袢的影响。 ### 2179-03-24 06:55 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 肠管终止于胃。 无实变，胸膜 积液、气胸。 心纵隔轮廓稳定。 印象： 肠管终止于胃。 ### 2179-03-24 16:00 [处方] - 叶绿素钾 20 mEq / 1000 mL D5 1/2 NS； 1000毫升；路线=IV - 酒石酸美托洛尔； 5毫克；路线=IV - 昂丹司琼； 4毫克；路线=IV ### 2179-03-24 17:00 [处方结束] - 对乙酰氨基酚； 650 毫克；路线=PO/NG ### 2179-03-24 18:00 [处方] - 硫酸吗啡； 1-2毫克；路线=IV - 葡萄糖 50%； 12.5克；路线=IV - 葡萄糖凝胶； 15克；路线=PO - 胰岛素； 0 单位；路线=SC - 胰高血糖素； 1毫克；路线=IM ### 2179-03-24 20:00 [处方] - 对乙酰氨基酚； 650 毫克；路线=PO/NG ### 2179-03-25 00:00 [程序] - 使用引流装置进行右肝管引流，经皮方法 ### 2179-03-25 08:00 [处方] - 依诺肝素钠； 40毫克；路线=SC ### 2179-03-25 09:50 [实验室] - 血红蛋白[血液]（血液学）：10.2 g/dL - 血细胞比容[血液]（血液学）：28.6 % - MCH [血液]（血液学）：33.2 pg - 红顶保持[血液]（化学）： - L [血]（化学）：17 - 尿素氮[血液]（化学）：13 mg/dL - MCV [血液]（血液学）：93 fL - 血小板计数[血液]（血液学）：248 K/uL - RDW [血液]（血液学）：18.0 % - 红细胞 [血液]（血液学）：3.07 m/uL - MCHC [血液]（血液学）：35.7 g/dL - 肌钙蛋白 T [血液]（化学）：ng/mL - H [血液]（化学）：1 - 钾[血液]（化学）：3.8 mEq/L - 肌酸激酶 (CK) [血液]（化学）：12.0 IU/L - 氯化物[血液]（化学）：101 mEq/L - 总钙[血液]（化学）：8.2 mg/dL - 总胆红素[血液]（化学）：17.2 mg/dL - 碳酸氢盐 [血液]（化学）：22 mEq/L - 天冬氨酸转氨酶 (AST) [血液]（化学）：156 IU/L - 钠[血液]（化学）：135.0 mEq/L - 阴离子间隙[血液]（化学）：12.0 mEq/L - 丙氨酸转氨酶 (ALT) [血液]（化学）：157 IU/L - 葡萄糖[血液]（化学）：184.0 mg/dL - 白细胞[血液]（血液学）：10.4 K/uL - 我[血液]（化学）：20 - 镁[血液]（化学）：1.6 mg/dL - 磷酸盐[血液]（化学）：2.8 mg/dL - 碱性磷酸酶 [血液]（化学）：1454 IU/L - RDW-SD [血液]（血液学）：60.6 fL - 肌酐[血液]（化学）：1.0 mg/dL - 肌酸激酶、MB 同工酶 [血液]（化学）：1 ng/mL ### 2179-03-25 15:19 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 1. 初始胆管造影显示胆道扩张，血流对比 通过肝空肠造口术进入扩张的传入肢。 2. 在线胆管造影并显示无特异性 肝空肠吻合术狭窄或胆管内狭窄。 延误 造影剂从肠道外的进展表明下游狭窄。 印象： 成功放置右侧___内外胆管引流管。 ### 2179-03-26 05:16 [实验室] - 血红蛋白[血液]（血液学）：8.8 g/dL - 总钙[血液]（化学）：8.2 mg/dL - 氯化物[血液]（化学）：103 mEq/L - 肌酐[血液]（化学）：0.8 mg/dL - 葡萄糖[血液]（化学）：197.0 mg/dL - H [血液]（化学）：2 - 我[血液]（化学）：17 - 镁[血液]（化学）：1.8 mg/dL - 磷酸盐[血液]（化学）：2.8 mg/dL - 钾[血液]（化学）：4.4 mEq/L - 钠[血液]（化学）：136.0 mEq/L - 尿素氮[血液]（化学）：12 mg/dL - L [血]（化学）：17 - 总胆红素[血液]（化学）：14.5 mg/dL - 碳酸氢盐 [血液]（化学）：21 mEq/L - RDW [血液]（血液学）：17.7 % - 天冬氨酸转氨酶 (AST) [血液]（化学）：119 IU/L - 阴离子间隙[血液]（化学）：12.0 mEq/L - 碱性磷酸酶[血液]（化学）：1153 IU/L - 丙氨酸转氨酶 (ALT) [血液]（化学）：122 IU/L - RDW-SD [血液]（血液学）：61.1 fL - 白细胞[血液]（血液学）：6.4 K/uL - 红细胞 [血液]（血液学）：2.75 m/uL - 血小板计数[血液]（血液学）：185 K/uL - MCV [血液]（血液学）：94 fL - MCHC [血液]（血液学）：34.2 g/dL - 血细胞比容[血液]（血液学）：25.7 % - MCH [血液]（血液学）：32.0 pg ### 2179-03-26 20:00 [处方] - 乳酸林格氏菌； 1000毫升；路线=IV - 哌拉西林-他唑巴坦； 4.5克；路线=IV ### 2179-03-27 04:00 [处方] - 哌拉西林-他唑巴坦； 4.5克；路线=IV ### 2179-03-27 08:05 [实验室] - MCH [血液]（血液学）：32.2 pg - RDW [血液]（血液学）：17.4 % - MCV [血液]（血液学）：95 fL - L [血]（化学）：14 - MCHC [血液]（血液学）：33.9 g/dL - 钠[血液]（化学）：133.0 mEq/L - 钾[血液]（化学）：4.2 mEq/L - 磷酸盐[血液]（化学）：2.0 mg/dL - 镁[血液]（化学）：1.8 mg/dL - 我[血液]（化学）：15 - H [血]（化学）：12 - 葡萄糖[血液]（化学）：148.0 mg/dL - 肌酐[血液]（化学）：0.9 mg/dL - 氯化物[血液]（化学）：101 mEq/L - 总钙[血液]（化学）：7.9 mg/dL - 尿素氮[血液]（化学）：13 mg/dL - 碳酸氢盐 [血液]（化学）：24 mEq/L - 总胆红素[血液]（化学）：12.5 mg/dL - 血小板计数[血液]（血液学）：215 K/uL - 血细胞比容[血液]（血液学）：25.1 % - 红细胞 [血液]（血液学）：2.64 m/uL - 白细胞[血液]（血液学）：4.2 K/uL - RDW-SD [血液]（血液学）：60.6 fL - 血红蛋白[血液]（血液学）：8.5 g/dL - 丙氨酸转氨酶 (ALT) [血液]（化学）：87 IU/L - 碱性磷酸酶[血液]（化学）：878 IU/L - 天冬氨酸转氨酶 (AST) [血液]（化学）：61 IU/L - 阴离子间隙[血液]（化学）：8.0 mEq/L ### 2179-03-27 12:00 [处方] - 哌拉西林-他唑巴坦； 4.5克；路线=IV ### 2179-03-27 19:00 [处方结束] - 哌拉西林-他唑巴坦； 4.5克；路线=IV ### 2179-03-27 21:00 [处方] - 0.9% 氯化钠； 250毫升；路线=IV - 磷酸钠； 30毫摩尔；路线=IV ### 2179-03-28 03:00 [处方结束] - 哌拉西林-他唑巴坦； 4.5克；路线=IV ### 2179-03-28 08:15 [实验室] - 尿素氮[血液]（化学）：9 mg/dL - 钠[血液]（化学）：135.0 mEq/L - 钾[血液]（化学）：4.1 mEq/L - 磷酸盐[血液]（化学）：5.0 mg/dL - 镁[血液]（化学）：1.9 mg/dL - 我[血液]（化学）：13 - H [血液]（化学）：6 - L [血]（化学）：17 - 氯化物[血液]（化学）：101 mEq/L - 肌酐[血液]（化学）：0.9 mg/dL - 总钙[血液]（化学）：8.0 mg/dL - 总胆红素[血液]（化学）：11.1 mg/dL - 碳酸氢盐 [血液]（化学）：24 mEq/L - 阴离子间隙[血液]（化学）：10.0 mEq/L - 碱性磷酸酶[血液]（化学）：768 IU/L - 白蛋白[血液]（化学）：1.7 g/dL - 丙氨酸转氨酶 (ALT) [血液]（化学）：71 IU/L - 葡萄糖[血液]（化学）：150.0 mg/dL - 天冬氨酸转氨酶 (AST) [血液]（化学）：46 IU/L - MCV [血液]（血液学）：98 fL - MCH [血液]（血液学）：32.9 pg - 血细胞比容[血液]（血液学）：27.0 % - RDW-SD [血液]（血液学）：61.4 fL - 白细胞[血液]（血液学）：4.6 K/uL - 血红蛋白[血液]（血液学）：9.1 g/dL - RDW [血液]（血液学）：17.2 % - 血小板计数[血液]（血液学）：203 K/uL - 红细胞 [血液]（血液学）：2.77 m/uL - MCHC [血液]（血液学）：33.7 g/dL ### 2179-03-28 13:00 [处方结束] - 叶绿素钾 20 mEq / 1000 mL D5 1/2 NS； 1000毫升；路线=IV ### 2179-03-28 15:00 [处方] - 苯海拉明； 25毫克；路线=IV ### 2179-03-28 20:00 [处方结束] - 磷酸钠； 30毫摩尔；路线=IV - 0.9% 氯化钠； 250毫升；路线=IV ### 2179-03-28 23:05 [实验室] - L [血]（化学）：19 - 我[血液]（化学）：15 - 总胆红素[血液]（化学）：13.1 mg/dL - 碱性磷酸酶 [血液]（化学）：797 IU/L - 丙氨酸转氨酶 (ALT) [血液]（化学）：71 IU/L - RDW-SD [血液]（血液学）：59.2 fL - H [血液]（化学）：24 - 红细胞 [血液]（血液学）：2.99 m/uL - 血细胞比容[血液]（血液学）：28.5 % - 白细胞[血液]（血液学）：8.0 K/uL - 血红蛋白[血液]（血液学）：9.9 g/dL - MCH [血液]（血液学）：33.1 pg - 天冬氨酸转氨酶 (AST) [血液]（化学）：51 IU/L - MCV [血液]（血液学）：95 fL - RDW [血液]（血液学）：16.9 % - MCHC [血液]（血液学）：34.7 g/dL - 血小板计数[血液]（血液学）：212 K/uL ### 2179-03-29 00:00 [程序] - 更换肝胆管引流装置，体外引流 ### 2179-03-29 01:00 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 下胸部：追踪左侧胸腔积液多于右侧胸腔积液，并邻近 轻度肺不张。 无心包积液。 冠状动脉钙化和 重新显示更换二尖瓣。 腹部： 肝胆：右肝入路已间隔放置 带猪尾线圈的经皮肝穿刺胆道引流管 终止于胆总管空肠吻合术和远端尖端的水平 空肠环外 (2:29, 601:24)。 有间隔恶化 自 ___ 进行 CT 扫描以来，左肝胆管中度扩张。 的 肝脏表现出均匀的衰减。没有证据表明 局灶性病变。 通过手术胆囊已消失。 胰腺：惠普尔手术后中腹部发生术后变化。 剩余的胰腺具有正常的衰减，没有局灶性的证据 病变或胰管扩张。 没有胰周 搁浅。 脾脏：脾脏显示正常大小和衰减，没有 局灶性病变的证据。 肾上腺：左右肾上腺的大小和形状正常。 泌尿系统：肾脏大小正常且对称，肾病造影正常。 没有局灶性肾脏病变或肾积水的证据。 没有 肾周围异常。 胃肠道：肠管终止于空肠，就在空肠之外 胃空肠吻合术。扩张的充满液体的小肠袢是 重新展示的尺寸高达 4.6 厘米，其中一些相似，但有些则不同 比___扩张得更多。左侧有一个突然的过渡点 上象限在软组织肿块增强的部位，测量 3.2 x 2.5 厘米，涉及远端胃和空肠，与 浆膜转移导致恶性梗阻 (2:37)。远端空肠是 盲端结束并缝合在中腹部。轻度有增加 邻近这些扩张的小肠袢的肠系膜水肿和腹水 表现出正常的壁厚、增强，并且没有证据表明 积气。残留的口腔造影剂现已到达结肠和直肠。 注意到乙状结肠憩室病，但无壁证据 增厚和脂肪绞合。 阑尾不可见。 骨盆：膀胱包含一根 Foley 导管并已减压。 远端输尿管未见异常。 骨盆内有无痕量液体。 生殖器官：子宫和双侧附件在正常范围内 限制。 淋巴结：没有腹膜后、肠系膜、骨盆或腹股沟淋巴结 根据 CT 大小标准确定淋巴结肿大。多个亚厘米大网膜结节 被重新证明（2:41, 40）。 血管：没有腹主动脉瘤。中度动脉粥样硬化 注意到疾病。 骨骼：腰椎出现退行性变化。 不用担心 病变被识别。 软组织：前腹壁出现术后变化 没有可排出的液体收集。 脐部再次看到一个小的软组织肿块 (2:47) 印象： 1. 上段过渡点的闭环小肠梗阻 左象限位于增强的软组织肿块处，与 浆膜转移。 闭环的另一端是外科手术 缝合空肠盲端环。扩张略有增加， 自___以来肠系膜水肿和邻近腹水。 无肠道证据 缺血或穿孔。 2. 右侧 PTBD 导管间隔放置，尾纤盘绕在 空肠外（近端）的胆总管空肠吻合术水平 循环。左叶肝内胆管扩张中度恶化 ___。 3. 脐部分散的大网膜植入物和软组织与 已知的转移性疾病。 通知：更新后的印象已由 ___ 与医学博士 ___ 讨论 ___，医学博士于___ 上午 10:52（5 分钟后）接电话 发现的发现。 ### 2179-03-29 04:55 [实验室] - 我[血液]（化学）：15 - L [血]（化学）：16 - 天冬氨酸转氨酶 (AST) [血液]（化学）：47 IU/L - 碱性磷酸酶[血液]（化学）：712 IU/L - 丙氨酸转氨酶 (ALT) [血液]（化学）：64 IU/L - H [血液]（化学）：0 - 总胆红素[血液]（化学）：13.0 mg/dL
时间点 2179-03-29 07:00，基于上述该患者的临床证据，应开具以下哪些药物？（可多选）
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