=== 患者概况 === ### 患者信息 - **年龄：** 70 - **性别：** F - **服务：** 医学 - **过敏：**青霉素/可待因/磺胺类药物 - **种族：** 白色 - **婚姻状况：** 单身 - **语言：** 英语 - **保险：** 医疗保险 ### 主要投诉 - 右上肢无力、呼吸困难 ### 现病史 - ___ yo F，患有 DM、COPD、转移性乳腺 CA s/p 阿霉素/环磷酰胺第 1 周期 ___ 正在等待 ___ 周期，最近在 ___ 诊所就诊，并注意到有持续的 RUE 无力。 MRI C 脊柱显示 C5-C7 发生代谢紊乱，导致脊髓中度受压。她于___入院进行脊柱评估和治疗。她开始服用类固醇。 Pt 在 ___ 下午因低血压、低 UOP 和缺氧而触发。 Pt 拒绝干预。开始使用宽幅腹肌，据报道已稳定下来。 - 今晚，服用 6 升水后，她出现缺氧 85%。她“很难被唤醒”。 NRB 使 O2 饱和度得到改善。 VBG 显示 7.44/47/47 w 乳酸 1.0。对先前承认的审查表明，她几乎每晚都发生了变化，直到使用 BiPAP 进行治疗，成功治疗了她的性行为。在地板上尝试过这种方法，但患者出现缺氧并且无法忍受面罩。她住进 ICU，接受 BiPAP 治疗和治疗。 - 目前，她报告说她想一个人呆着。她否认任何CP、SOB、abd痛苦。 - 值得注意的是，她上次入院时出现缺氧症状。当时，病因尚不清楚。人们认为___肿瘤淋巴管扩散。也考虑 PE（尽管 CTA 阴性）和填塞（尽管 echo 不是 c/w hd sig 填塞）。也考虑到液体超负荷，她似乎通过利尿有所改善。最终人们认为睡眠呼吸暂停是主要原因。她每晚接受 BiPap 治疗，精神状态显着改善。 ### 系统审查（准入前） - 否认有任何胸痛、气短、腹痛。 ### 既往病史 - 1. 糖尿病。随后在___。她最后一次糖化血红蛋白为 6.0，发生在 ___。 - 2. 高胆固醇血症/高血压 - 3. 分裂情感障碍。 ___ 医生对患者进行随访，并服用 Clozaril，并进行了 1 个月的全血细胞计数 (CBC) - 4.慢性阻塞性肺病/哮喘。为此，患者继续服用 Advair 和沙丁胺醇。她确实表示，她大约每天使用一次沙丁胺醇。她最后一次肺功能检查是在___。 - 5. h/o 瀑布 - 6. 背痛 - 7。？严重睡眠呼吸暂停：如上所述和最近的 d/c 摘要。上个月在单位使用 BiPAP 后情况有所改善。 - 乳腺钙史： - dx 呼吸困难、缺氧、右乳房肿块跌倒 - ___：环磷酰胺、阿霉素、neupogen、emend、类固醇 ### 社会历史 - ___ ### 家族史 - 患者的祖母患有冠状动脉疾病。她的父母死于宫颈癌和中风。 ### 入学前体检 - VS：96.8 HR 97 94/43 20 100% NRB 和 60% FiO2 上的 94% - 手动血压 126/60 w 脉搏 ___ - Gen：很困但很兴奋。 - Neuro：针对人、地点、情况、时间的 AAO。话说到一半就睡着了。定位于声音，撤回/定位于疼痛。 - cn：PERRLA、EOMI，尽管由于缺乏协作性而受到限制。脸对称。 - 电机：___ 强度 RUEx，___ LUEx。尽管至少___ bilat，但较低的ex受到努力的限制。 - 脚趾相当于bilat。 1+ 踝关节和膝关节训练 Heent：干MM，JVP平 - 卡：RRR 无 MGR - 肺部：无啰音，CTAB - Abd：肥胖，弥漫性轻度压痛。没有篮板或防守 - 外部：全身水肿 ### 入院前药物 - 沙丁胺醇 IH q ___ 小时 prn - 阿司匹林每天 81 毫克 - 氯氮平 125 毫克，每日一次，100 毫克，每日PM - 推荐 250-50 出价 - 布洛芬 600 毫克，每日一次 - 赖诺普利每日 10 毫克 - 昂丹司琼 4mg q8 prn - 羟考酮 5 mg 每 4 小时 prn - 吡格列酮每天 45 毫克 - 每天 spiriva 1 口 - 对乙酰氨基酚 prn - 比沙可啶 prn - 多库酯钠 bid - NPH 上午 75 单位，___ 34 单位 - 奥美拉唑每日 20 毫克 - 维生素 D 每天 800 毫克 === 院内临床时间表 === ### 2187-06-10 08:00 [处方] - 氯氮平； 100毫克；路线=PO - 氯氮平； 25毫克；路线=PO ### 2187-06-10 09:55 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 该研究受到患者运动的限制。 有增强群众 在 C5 至 C7 的椎体中，伴有相关的椎体塌陷， C5 和 C7 为重度，C6 为中度。 肿块延伸至前部 硬膜外腔，使前脊髓变平，导致中度 椎管狭窄。 在没有轴向 T2 加权和后加权的情况下 钆 T1 加权图像，尚不清楚群众是否明确 延伸至神经孔。 然而，所涉及的神经孔 水平被缩小。 C3椎体内有一增强肿块，无相关 塌陷或硬膜外扩张。 内有 T2 高信号肿块 T3 椎体，不包含在矢状位对比后图像中， 似乎延伸到右侧椎弓根。 脊髓信号的评估受到伪影的限制。 大脑的成像部分有多个增强肿块。 一个 同期头部 MRI 单独报告。 印象： 1.颈椎评估相对有限。 2. 累及 C5 至 C7 椎体的转移瘤，伴有椎体 塌陷和硬膜外延伸，导致脊髓变平 以及中度椎管狭窄。 可能涉及神经 孔。 3. C3 和 T3 处有额外转移，无塌陷。 4.颅内多发转移瘤。 请参考同期头部MRI 报告以获取更多详细信息。 ### 2187-06-10 10:00 [处方] - 奥美拉唑； 20毫克；路线=PO - 依诺肝素钠； 40毫克；路线=SC - 噻托溴铵； 1 个 CAP；路线=IH - 赖诺普利； 10毫克；路线=PO - 利多卡因 5% 贴剂； 1 场比赛；路线=TD - 吡格列酮； 45毫克；路线=PO - 维生素D； 800 单位；路线=PO - 阿司匹林； 81 毫克；路线=PO ### 2187-06-10 20:00 [处方] - 肝素； 5000 单位；路线=SC - 氟替卡松-沙美特罗 (250/50) ； 1 异烟肼；路线=IH ### 2187-06-10 21:00 [处方] - 芬太尼贴剂； 25微克/小时；路线=TP - 对乙酰氨基酚； 325-650毫克；路线=PO - 达克宁粉剂 2%； 1 份申请；路线=TP - OxycoDONE（立即释放）； 5毫克；路线=PO - 沙丁胺醇 MDI； 1-2 泡；路线=IH - 多库酯钠； 100毫克；路线=PO - 昂丹司琼 ODT； 4毫克；路线=PO ### 2187-06-10 21:00 [处方结束] - 依诺肝素钠； 40毫克；路线=SC - 芬太尼贴剂； 25微克/小时；路线=TP ### 2187-06-10 22:00 [处方] - 氯氮平； 100毫克；路线=PO ### 2187-06-10 22:36 [放射学] - 放射学注意事项：无急性心肺过程。 稳定的右中肺线性 疤痕和肺不张。 ### 2187-06-11 06:50 [实验室] - INR(PT) [血液]（血液学）：1.4 - PT [血液]（血液学）：16.0 秒 - 尿素氮[血液]（化学）：12 mg/dL - PTT [血液]（血液学）：34.3 秒 - MCH [血液]（血液学）：26.0 pg - 血红蛋白[血液]（血液学）：8.3 g/dL - 氯化物[血液]（化学）：102 mEq/L - MCHC [血液]（血液学）：30.7 % - MCV [血液]（血液学）：85 fL - 血小板计数[血液]（血液学）：526 K/uL - 钠[血液]（化学）：140 mEq/L - 葡萄糖[血液]（化学）：178 mg/dL - 红细胞 [血液]（血液学）：3.19 m/uL - 白细胞[血液]（血液学）：11.0 K/uL - 肌酐[血液]（化学）：0.5 mg/dL - 阴离子间隙[血液]（化学）：11 mEq/L - 碳酸氢盐[血液]（化学）：31 mEq/L - 血细胞比容[血液]（血液学）：27.0 % - RDW [血液]（血液学）：22.3 % - 钾[血液]（化学）：3.8 mEq/L ### 2187-06-11 10:03 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 颅内有大量强化肿块，与 转移。 右侧顶骨周围有大量水肿 质量，尺寸为 1.1 厘米（系列 8 和系列 4 的图像 15）。 许多 其他较小的幕上肿块可能是软脑膜的。 无数的群众 也存在于小脑中，其中许多可能是软脑膜的。 的 涉及右侧蚓部和小脑半球的最大质量为 2.4 横向厘米 x 2.2 厘米前部 x 约 1.6 厘米头尾部，中等 相关的水肿。没有证据表明血液制品与 群众。心室和脑沟的大小和结构正常。 的 主要血管血流空隙看起来不明显。 右额叶硬膜外有一个约 3 厘米的肿块（系列 1000 B，图像 49)。 颅骨内有多处强化病灶。 矢状位 T1 加权图像上存在异常低信号 C3椎体。 印象： 1.幕上和幕下颅内多发转移瘤，多发 其中可能是软脑膜的。 2.右额叶硬膜外大转移灶。 3.颅骨多发转移。 建议进一步骨扫描 如果之前没有进行过骨骼评估。 4.C3椎体信号异常。 请参阅 并发颈椎 MRI 报告以获取更多详细信息。 - 放射学注意事项：请参阅 ___ 日期的颈椎 MRI 报告。 ### 2187-06-11 15:00 [处方] - 国民服役； 1000毫升；路线=IV ### 2187-06-11 16:13 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 与___的研究相比，变化不大。 右中部再次出现线状肺不张或疤痕 肺部，但没有急性局灶性肺炎的证据。 纵隔增宽 根据之前的 CT 研究，可能是由于脂肪增多所致。 ### 2187-06-11 18:00 [处方] - 地塞米松； 4毫克；路线=IV - 哌拉西林-他唑巴坦钠； 4.5克；路线=IV
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