=== 患者概况 === ### 患者信息 - **年龄：** 50 - **性别：** F - **服务：** 医学 - **过敏：**青霉素/阿莫西林/甲硝唑/克拉霉素/奥美拉唑 - **种族：** 亚洲 - 中国 - **婚姻状况：** 已婚 - **语言：** 英语 - **保险：** 私人 ### 主要投诉 - 上腹疼痛 ### 现病史 - ___ 女士是一位 ___ 女性，有幽门螺杆菌胃炎治疗不彻底的病史，表现为急性或亚急性上腹痛、恶心和呕吐，并有胃出口梗阻病史。值得注意的是，该患者的胃肠科医生是 ___ ___ 的 ___ 医生。然而，入院时无法获得外部记录。 ___ 症状始于___，当时她出现上腹烧灼感，尤其是躺下时，类似于___ 年前的胃炎症状。她的症状不断恶化，变成了持续的、剧烈的腹痛，大约一个月前，她出现饭后恶心和呕吐。她接受了 ___ 医生的上消化道内窥镜检查，结果显然显示胃出口梗阻；她被转诊至___于___进行内窥镜检查和支架置入术。昨晚，她醒来时感到上腹剧烈疼痛，促使她就诊于___。她在上个月减掉了 20 磅，并且在过去 7 天没有出现体重变化。她否认发烧和发冷，并否认淋巴结肿大。她没有接受过任何癌症筛查。她不喜欢吃药，并告诉我她在家里唯一吃的就是偶尔服用的 Pepto-Bismol。 ___ 医生过去曾给她开过抗酸药物，但她不确定这些药物是什么，并且不再服用。她说她对青霉素过敏，这使她无法接受幽门螺杆菌的初始治疗。她来自___，据她所知，她没有接触过结核病或乙型肝炎病毒。 ### 系统审查（准入前） - 否认发烧和寒战。 - 否认淋巴结肿大。 - 报告饭后上腹部疼痛、恶心和呕吐。 - 过去 7 天内没有排便。 ### 既往病史 - 幽门螺杆菌胃炎治疗不彻底 - 胃出口梗阻史 ### 社会历史 - 不喜欢吃药。 - 最初来自___。 - 据她所知，没有接触过结核病或乙肝病毒。 ### 家族史 - 姐姐也患有幽门螺杆菌感染。 - 无 CA 家族史。 ### 入学前体检 - **生命体征：** 无发热和生命体征稳定 - **一般：** 警觉并且没有明显的痛苦 - **眼睛：** 无黄疸，瞳孔同样圆润 - **耳鼻喉科：** 耳朵和鼻子没有明显的红斑、肿块或创伤。口咽部无可见病变、红斑或渗出物 - **CV：** 心脏正常，无杂音，无 S3，无 S4。没有合资企业。 - **RESP：** 肺部听诊清晰，双侧空气流动良好。呼吸不费力。 - **GI：** 肠鸣音正常。即使轻轻触诊也会出现严重的上腹疼痛。其他象限正常。 - **GU：** 无耻骨上丰满度或触诊压痛 - **MSK：** 颈部柔软，四肢活动，四肢力量非常饱满且两侧对称 - **皮肤：** 未发现皮疹或溃疡 - **神经：** 警觉、定向、面部对称、目光与 EOMI 共轭、言语流利、四肢活动、轻触感觉始终完好无损 - **心理：**令人愉快、适当的影响 ### 入院前药物 - 偶尔服用Pepto-Bismol - ___ 医生之前开出的抗酸药物（未明确，不再服用） === 院内临床时间表 === ### 2150-04-10 05:44 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 下胸部：可视化肺野在正常范围内。 没有 胸腔或心包积液的证据。 腹部： 肝胆：沿镰状韧带的低密度可能代表 局部脂肪保留。 否则，肝脏表现出均匀衰减 整个过程。 没有局灶性病变的证据。没有证据表明 肝内或肝外胆管扩张。 胆囊在里面 正常限度。 胰腺：胰腺整体呈正常衰减，没有证据表明 局灶性病变或胰管扩张。 没有胰周 搁浅。 脾脏：脾脏显示正常大小和衰减，没有 局灶性病变的证据。 肾上腺：左右肾上腺的大小和形状正常。 泌尿系统：肾脏大小正常且对称，肾病造影正常。 没有局灶性肾脏病变或肾积水的证据。 没有 肾周围异常。 胃肠道：胃由于摄入的物质而明显膨胀。 周围有广泛的壁增厚和粘膜过度增强 胃窦/幽门至胃窦第一部分区域 十二指肠。 此外，还有广泛的胃周脂肪绞合，最糟糕的是 关于小弯，以及充血和突出 该区域周围有亚厘米的胃周淋巴结。 小肠袢 展示正常的口径、壁厚和增强效果。 肠溶对比，大概来自之前的研究，可以看到横向 冒号。 结肠和直肠均在正常范围内。阑尾正常。 骨盆：膀胱和远端输尿管未见异常。 一个小 盆腔游离液体量在生理限度内。 生殖器官：子宫无异常。 右边有2.3厘米 黄体囊肿。 淋巴结：少数软组织密度短轴可达 0.8 厘米 胃周围的直径可能代表胃周淋巴结 不符合病理性增大的 CT 尺寸标准。 其他地方没有 腹膜后或肠系膜淋巴结肿大。 没有骨盆或腹股沟 淋巴结肿大。 血管：没有腹主动脉瘤。 轻度动脉粥样硬化疾病 被注意到。 骨骼：没有证据表明存在令人担忧的骨质病变或急性骨折。 软组织：有一个含有脐疝的微小脂肪。 印象： 胃扩张伴壁增厚，粘膜过度强化，周围 炎症变化，虽然非病理性扩大，但很明显 胃周淋巴结，在胃的第一部分区域变窄 十二指肠。 鉴别诊断包括胃炎/十二指肠炎、穿透性胃炎或 十二指肠溃疡或肿瘤。 胃出口梗阻的可能性不大 先前研究的正常远端肠直径和肠造影剂通道。 没有穿孔的证据。 建议进行内窥镜评估。 - 放射学注释：附录 为了测量疾病对治疗的反应： 冠状重建时胃窦上壁的尺寸为 12 毫米 （系列 601，图像 18）。 腹腔起源左侧的淋巴结轴向尺寸为 10 x 18 毫米 图像（系列 2，图像 23）。 界限不清的软组织密度高于腹腔干的集合体 轴向图像上的尺寸为 23 x 26 毫米（系列 2，图像 21）。 ### 2150-04-10 17:00 [处方] - 四价流感疫苗； 0.5毫升；路线=IM ### 2150-04-11 12:00 [处方] - 乳酸林格氏菌； 1000毫升；路线=IV ### 2150-04-12 00:00 [程序] - 通过自然或人工内窥镜诊断切除胃、幽门 ### 2150-04-12 06:35 [实验室] - 血小板计数[血液]（血液学）：180 K/uL - 尿素氮[血液]（化学）：8 mg/dL - 钠[血液]（化学）：141 mEq/L - 钾[血液]（化学）：3.9 mEq/L - 磷酸盐[血液]（化学）：3.6 mg/dL - 镁[血液]（化学）：1.7 mg/dL - 我[血液]（化学）：1 - H [血液]（化学）：3 - 阴离子间隙[血液]（化学）：21 mEq/L - 氯化物[血液]（化学）：102 mEq/L - 总钙[血液]（化学）：8.9 mg/dL - 碳酸氢盐 [血液]（化学）：18 mEq/L - RDW-SD [血液]（血液学）：39.2 fL - 白细胞[血液]（血液学）：3.0 K/uL - 红细胞 [血液]（血液学）：4.11 m/uL - 血细胞比容[血液]（血液学）：35.2 % - 血红蛋白[血液]（血液学）：11.8 g/dL - MCH [血液]（血液学）：28.7 pg - MCHC [血液]（血液学）：33.5 g/dL - MCV [血液]（血液学）：86 fL - 肌酐[血液]（化学）：0.5 mg/dL - 葡萄糖[血液]（化学）：51.0 mg/dL - L [血液]（化学）：6 - RDW [血液]（血液学）：12.6 % ### 2150-04-12 10:00 [处方] - 昂丹司琼； 4毫克；路线=IV - 泮托拉唑； 40毫克；路线=IV
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