=== 患者概况 === ### 患者信息 - **年龄：** 61 - **性别：** 男 - **服务：** 医学 - **过敏：** 萘丁美酮/替扎尼定/加巴喷丁 - **种族：** 黑人/非裔美国人 - **婚姻状况：** 单身 - **语言：** 英语 - **保险：** 医疗保险 ### 主要投诉 - IIIA期皮肤滤泡性淋巴瘤 ### 现病史 - ___ 男性，患有 IIIA 级皮肤滤泡性淋巴瘤，已知胸椎和腰椎有转移性病变，出现腿部无力和跌倒，发现脊髓持续受压。开始使用地塞米松，症状有所改善。还启动了姑息 XRT，总共将接受 14 次治疗。 ___ 对患者进行了评估，准备出院，并已回家 ___。等待出院计划，包括出院前预先批准止痛药。 ### 系统审查（准入前） - 未知 ### 既往病史 - IIIA级皮肤滤泡性淋巴瘤 - ___ 六个周期的 R-CHOP 化疗，随后进行系列 PET 和 CT 扫描 - 左腋窝淋巴结活检，反应性滤泡增生 - ___ 的 PET 扫描显示颈部、纵隔、腋窝和腹部盆腔淋巴结没有明显的间隔变化。有一种新的小FDG狂热肠系膜腺病 - ___ 腹膜后淋巴结活检：免疫表型结果与表达 CD19dim、CD20、CD10 和 CD45 的 B 细胞淋巴瘤相关 - ___ R-ICE 治疗复发 - ___ 高剂量环磷酰胺和自体干细胞移植 - ___ - Bx 椎旁病变，不幸显示复发性弥漫性大 B 细胞淋巴瘤。患者拒绝治疗 - ___ - 右骨盆和腿部剧烈疼痛。当时的 MRI 显示右侧髂前上棘撕脱性骨折，周围有明显的软组织肿块。他对该区域进行了姑息放射治疗，剂量为 30 Gy，分 12 次，完成于 ___ - 下肢无力和反复跌倒 - 躯干 CT 扫描显示广泛的淋巴结病，包括左肺门、左主动脉旁和腋窝病变，骨病变包括 T4 后部、右后第八肋骨、L2 椎体和多个骨盆骨。脊柱 MRI 显示软组织肿块增强，涉及 T4 椎体的左后部，并伴有该水平脊髓的硬膜外伸展和压缩；还有一个增强的软组织肿块，涉及 L2 椎体和右侧椎旁软组织和后部元件，鞘囊前部凹陷，侵犯右侧神经孔，压迫退出的 L2 神经根 - ___ - 从 T2 到 T5 以及从 L1 到 L3 对脊柱进行紧急放射治疗 - 分五次进行 20 Gy。还接受了利妥昔单抗 - ___ MRI T/L 脊柱：涉及 T4 后部元件的左侧椎旁软组织肿块几乎完全消退，无硬膜外延伸；在腰椎中，L2 处的大软组织病变几乎完全消退，该水平的右侧椎旁区域残留组织极少；存在广泛的转移灶，涉及骶骨和髂后翼，且稳定 - ___ - 医生用利妥昔单抗或苯达莫司汀治疗 - 但患者当时推迟了治疗 - 复发性淋巴瘤 s/p 自体 SCT - 结节病：其次是 ___ 医生（最后一次见到 ___ - 他过去曾接受过类固醇治疗，并接受过连续胸部 CT 检查 -HTN - DM，8.2% 在___ - 血脂异常 - 背痛 - 发作性睡病 - 右脚第一跖骨截骨术，螺钉固定 - 近端指间关节置换术，右第二脚趾克氏针 ### 社会历史 - 未知 ### 家族史 - 父亲：患有未知的癌症 - 兄弟姐妹：5 个兄弟和 3 个姐妹。哥哥患有不明肝癌 ### 入学前体检 - GEN：NAD，RAS -1 - 生命体征：97.8 146/74 90 16 97%RA - HEENT：MMM，无 OP 病变，无颈椎、锁骨上 LAD - CV：RR、NL S1S2 无 S3S4 MRG - 普尔：CTAB - ABD：BS+，软，NTND，无肿块或肝脾肿大 - 四肢：无水肿、杵状指、震颤或扑翼样震颤；无腹股沟淋巴结肿大 - 皮肤：无皮疹或皮肤破损 - 神经：___，EOMI，面部对称，无眼球震颤，大腿内侧迟钝，两侧脚/腿感觉完好。全肩耸肩，手握bilat。脚趾和足部完全背屈，但无法将腿抬离床。需要帮助才能走到床边，但随后可以在帮助下站立。 ### 入院前药物 1. 阿昔洛韦 400 mg PO Q8H 2. 别嘌呤醇 ___ 毫克 每日口服 3. 地西泮 5 mg PO Q12H：PRN 焦虑 4. 丙酸氟替卡松鼻用 3 SPRY NU DAILY 5. 赖诺普利 10 毫克，每日口服 6. 二甲双胍（格华止）1000 mg PO BID 7. 利多卡因 5% 贴剂 1 PTCH TD QAM 背痛 8. OxycoDONE（速释）30 mg PO Q4H：PRN 疼痛 9.吗啡缓释剂（MS ___ 100 mg PO Q8H 10. 甘精胰岛素 17 单位睡前胰岛素 SC 使用 HUM 胰岛素滑动量表 11. 对乙酰氨基酚 1000 mg PO Q8H 12. 氯化钠鼻腔 ___ SPRY NU QID:PRN 充血 === 院内临床时间表 === ### 2157-08-10 18:50 [实验室] - 嗜碱性粒细胞[血液]（血液学）：1 % - 白蛋白[血液]（化学）：4.5 g/dL - 碱性磷酸酶[血液]（化学）：189 IU/L - 阴离子间隙[血液]（化学）：22 mEq/L - 天冬氨酸转氨酶 (AST) [血液]（化学）：300 IU/L - 碳酸氢盐 [血液]（化学）：25 mEq/L - 总胆红素[血液]（化学）：0.1 mg/dL - 总钙[血液]（化学）：10.9 mg/dL - 氯化物[血液]（化学）：97 mEq/L - 肌酐[血液]（化学）：0.8 mg/dL - 估计 GFR（MDRD 方程）[血液]（化学）： - 葡萄糖[血液]（化学）：108.0 mg/dL - 脂肪酶 [血液]（化学）：19 IU/L - 镁[血液]（化学）：1.4 mg/dL - 磷酸盐[血液]（化学）：4.6 mg/dL - 钾[血液]（化学）：4.7 mEq/L - 钠[血液]（化学）：139 mEq/L - 肌钙蛋白 T [血液]（化学）：0.01 ng/mL - 尿素氮[血液]（化学）：14 mg/dL - INR(PT) [血液]（血液学）：1.0 - PT [血液]（血液学）：10.7 秒 - PTT [血液]（血液学）：28.3 秒 - 丙氨酸转氨酶 (ALT) [血液]（化学）：144 IU/L - 白细胞[血液]（血液学）：7.1 K/uL - 红细胞大小不均[血液]（血液学）： - 非典型淋巴细胞[血液]（血液学）：0 % - RDW [血液]（血液学）：18.3 % - 多色症[血液]（血液学）： - 异红细胞增多症 [血液]（血液学）： - 血小板涂片[血液]（血液学）： - 血小板计数[血液]（血液学）：306 K/uL - 卵圆细胞[血液]（血液学）： - 中性粒细胞[血液]（血液学）：58 % - 骨髓细胞[血液]（血液学）：0 % - 单核细胞[血液]（血液学）：8 % - 小细胞[血液]（血液学）： - 绿色顶部保持（血浆）[血液]（化学）：保持。 超过 4 小时后丢弃。 - 后髓细胞[血液]（血液学）：0 % - MCHC [血液]（血液学）：33.1 % - MCH [血液]（血液学）：27.0 pg - 大细胞[血液]（血液学）： - 淋巴细胞[血液]（血液学）：30 % - 色素减退症[血液]（血液学）： - 血红蛋白[血液]（血液学）：10.0 g/dL - 血细胞比容[血液]（血液学）：30.1 % - 嗜酸性粒细胞[血液]（血液学）：3 % - 泪滴细胞[血液]（血液学）： - 带[血液]（血液学）：0％ - MCV [血液]（血液学）：82 fL - 红细胞 [血液]（血液学）：3.69 m/uL - 靶细胞[血液]（血液学）： ### 2157-08-10 21:10 [实验室] - 亚硝酸盐[尿液]（血液学）： - pH [尿液]（血液学）：6.0 单位 - 酵母[尿液]（血液学）：无 - WBC [尿液]（血液学）：#/hpf - 尿胆素原 [尿液]（血液学）：mg/dL - 尿液粘液[尿液]（血液学）： - 尿液颜色[尿液]（血液学）： - 尿液外观[尿液]（血液学）： - 比重[尿液]（血液学）：1.009 - RBC [尿液]（血液学）：1 #/hpf - 上皮细胞 [尿液]（血液学）：0 #/hpf - Uhold [尿液]（化学）：保持。 - 细菌[尿液]（血液学）： - 胆红素[尿液]（血液学）：mg/dL - 血液[尿液]（血液学）： - 蛋白质[尿液]（血液学）：30 mg/dL - 葡萄糖[尿液]（血液学）：mg/dL - 酮[尿液]（血液学）：mg/dL - 尿液收集长度[尿液]（化学）： - 白细胞[尿液]（血液学）： ### 2157-08-11 06:00 [处方] - OxycoDONE（立即释放）； 30毫克；路线=PO/NG - 葡萄糖 50%； 12.5克；路线=IV - 胰岛素； 0 单位；路线=SC - 阿昔洛韦； 400毫克；路线=PO/NG - 胰高血糖素； 1毫克；路线=IM - 多库酯钠； 100毫克；路线=PO/NG - 赖诺普利； 10毫克；路线=PO/NG - 塞纳； 8.6毫克；路线=PO/NG - 缓释吗啡（MS Contin）； 100毫克；路线=PO - 依诺肝素钠； 40毫克；路线=SC - 地塞米松； 8毫克；路线=IV - 利多卡因 5% 贴剂； 1 场比赛；路线=TD - 葡萄糖凝胶； 15克；路线=PO - 别嘌呤醇； 300毫克；路线=PO/NG ### 2157-08-11 07:00 [处方结束] - 缓释吗啡（MS Contin）； 100毫克；路线=PO - 地塞米松； 8毫克；路线=IV ### 2157-08-11 08:00 [处方] - 氯化钠鼻用； 1-2 SPRY；路线=NU - 硫酸镁； 2克；路线=IV - 硫酸镁； 4克；路线=IV ### 2157-08-11 09:20 [实验室] - 钠[血液]（化学）：138 mEq/L - 钾[血液]（化学）：4.3 mEq/L - 乳酸脱氢酶 (LD) [血液]（化学）：979 IU/L - 碱性磷酸酶 [血液]（化学）：207 IU/L - 肌酐[血液]（化学）：0.8 mg/dL - 血细胞比容[血液]（血液学）：32.8 % - 血红蛋白[血液]（血液学）：10.5 g/dL - MCH [血液]（血液学）：25.8 pg - MCHC [血液]（血液学）：32.0 % - MCV [血液]（血液学）：80 fL - 血小板计数[血液]（血液学）：328 K/uL - 葡萄糖[血液]（化学）：186.0 mg/dL - RDW [血液]（血液学）：18.0 % - 丙氨酸转氨酶 (ALT) [血液]（化学）：129 IU/L - 阴离子间隙[血液]（化学）：17 mEq/L - 天冬氨酸转氨酶 (AST) [血液]（化学）：217 IU/L - 碳酸氢盐 [血液]（化学）：27 mEq/L - 总胆红素[血液]（化学）：0.2 mg/dL - 氯化物[血液]（化学）：98 mEq/L - 白细胞[血液]（血液学）：6.6 K/uL - 红细胞 [血液]（血液学）：4.08 m/uL - 尿酸[血液]（化学）：6.3 mg/dL - 尿素氮[血液]（化学）：14 mg/dL ### 2157-08-11 12:00 [处方] - 地塞米松； 4毫克；路线=IV
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