=== 患者概况 === ### 患者信息 - **年龄：** 65 - **性别：** 男 - **服务：** 医学 - **过敏：** 泰诺 - **种族：** 白色 - **婚姻状况：** 离婚 - **语言：** 英语 - **保险：** 医疗保险 ### 主要投诉 - 黄疸 ### 现病史 - ___ 岁患有 DM 的男性，最近一次 HgbA1C = 4.4，在 ___ 就诊后因 ___ 下肢肿胀 4 周而到急诊室就诊。他还被指出患有黄疸。他还患有瘙痒症。他没有出现过无意识的体重减轻。在急诊室，他发烧至 100.4 度，但在家中没有发烧。他否认：不适、疲劳、胸部、呼吸急促、咳嗽、恶心、呕吐或腹泻、粪便颜色变化、视力变化、喉咙痛、排尿困难、MSK/关节痛。 + 深色尿液。 ### 系统审查（准入前） - 否认不适、疲劳、胸痛、气短、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻、粪便颜色变化、视力变化、喉咙痛、排尿困难、肌肉骨骼/关节疼痛。 - 报告瘙痒和深色尿液。 - 没有无意识的体重减轻。 - 家里没有发烧。 ### 既往病史 - 眼压过高 - 色素分散综合症 - 前列腺炎，UNSPEC - 高脂血症 LDL 目标 < 100 - 弱视，UNSPEC - 前列腺结节 - 肥胖 - 肱骨骨折 - ___ - II 型 DM（糖尿病）未受控制，伴有肾脏表现 - ___ 内最后 HgbA1C = 13.8 - 小腿肌肉跛行 - s/p___ ### 社会历史 - ___ ### 家族史 - 他的父亲于___岁因年老去世，他的母亲于___岁因年老去世。他是独生子。 ### 入学前体检 - 坐在椅子上，焦躁不安。明显有黄疸。 - HEENT：嗯，+巩膜黄疸。 - 肺部：听诊清晰___。 - ___：RRR S1、S2 存在。 - Abd：软，不嫩，肥胖，难以欣赏HSM。 - 外部：+2 水肿 ___ 并伴有一些色素沉着过度。 - 神经：AAOx3。 ### 入院前药物 - 阿托伐他汀 40 毫克，每日口服 - 晚餐前 30 分钟口服格列美脲 1 mg - 酒石酸溴莫尼定 0.15% 眼科药物。 1 双眼出价 - 甘精胰岛素 25 单位睡前胰岛素 SC 使用 HUM 胰岛素滑动量表 - 多种维生素每日 1 TAB PO - 氯雷他定 10 毫克，每日口服 - 阿司匹林 81 毫克，每日口服 - 鱼油（Omega 3）剂量未知 PO DAILY - 每日口服维生素 D 剂量未知 === 院内临床时间表 === ### 2178-01-15 20:32 [实验室] - 细菌[尿液]（血液学）： - 尿液颜色[尿液]（血液学）： - 尿液外观[尿液]（血液学）： - 比重[尿液]（血液学）：1.015 - RBC [尿液]（血液学）：1 #/hpf - 蛋白质[尿液]（血液学）：mg/dL - pH [尿液]（血液学）：6.5 单位 - 亚硝酸盐[尿液]（血液学）： - 白细胞[尿液]（血液学）： - 酮[尿液]（血液学）：mg/dL - 尿液收集长度[尿液]（化学）： - 尿管，保持 [尿液]（化学）：保持。 样本保留 48 小时并丢弃。 - 尿液收集长度[尿液]（化学）： - Uhold [尿液]（化学）：保持。 - 葡萄糖[尿液]（血液学）：mg/dL - 胆红素[尿液]（血液学）：mg/dL - 尿液粘液[尿液]（血液学）： - 尿胆素原 [尿液]（血液学）：mg/dL - WBC [尿液]（血液学）：19 #/hpf - 酵母[尿液]（血液学）：无 - 血液[尿液]（血液学）： - 上皮细胞[尿液]（血液学）：1 #/hpf ### 2178-01-15 20:33 [实验室] - 白蛋白[血液]（化学）：2.9 g/dL - 碱性磷酸酶[血液]（化学）：1136 IU/L - 阴离子间隙[血液]（化学）：19 mEq/L - 天冬氨酸转氨酶 (AST) [血液]（化学）：227 IU/L - 碳酸氢盐 [血液]（化学）：23 mEq/L - 胆红素，直接[血液]（化学）：6.8 mg/dL - 绿色顶部保持（血浆）[血液]（化学）：保持。 超过 4 小时后丢弃。 - 总胆红素[血液]（化学）：9.2 mg/dL - 氯化物[血液]（化学）：96 mEq/L - 肌酐[血液]（化学）：0.6 mg/dL - 估计 GFR（MDRD 方程）[血液]（化学）： - 葡萄糖[血液]（化学）：73.0 mg/dL - 脂肪酶 [血液]（化学）：101 IU/L - 钾[血液]（化学）：3.5 mEq/L - 丙氨酸转氨酶 (ALT) [血液]（化学）：148 IU/L - 胆红素，间接[血液]（化学）：2.4 mg/dL - 淋巴细胞[血液]（血液学）：32 % - INR(PT) [血液]（血液学）：1.5 - 白细胞[血液]（血液学）：8.0 K/uL - 靶细胞[血液]（血液学）： - 红细胞 [血液]（血液学）：3.04 m/uL - RDW [血液]（血液学）：14.8 % - 多色症[血液]（血液学）： - 异红细胞增多症 [血液]（血液学）： - 血小板涂片[血液]（血液学）： - 血小板计数[血液]（血液学）：822 K/uL - 中性粒细胞[血液]（血液学）：60 % - 骨髓细胞[血液]（血液学）：0 % - 单核细胞[血液]（血液学）：7 % - 小细胞[血液]（血液学）： - 后髓细胞[血液]（血液学）：0 % - 钠[血液]（化学）：134 mEq/L - MCV [血液]（血液学）：91 fL - MCH [血液]（血液学）：26.0 pg - 大细胞[血液]（血液学）： - 色素减退症[血液]（血液学）： - 血红蛋白[血液]（血液学）：7.9 g/dL - 血细胞比容[血液]（血液学）：27.5 % - 嗜酸性粒细胞[血液]（血液学）：0 % - 嗜碱性粒细胞[血液]（血液学）：0 % - 带[血液]（血液学）：1 % - 非典型淋巴细胞[血液]（血液学）：0 % - 红细胞大小不均[血液]（血液学）： - 浅绿色顶部固定[血]（化学）： - PTT [血液]（血液学）：41.5 秒 - PT [血液]（血液学）：16.1 秒 - MCHC [血液]（血液学）：28.7 % - 尿素氮[血液]（化学）：15 mg/dL ### 2178-01-16 00:02 [放射学] - 放射学注释：未见结节或肿块。 ### 2178-01-16 06:40 [实验室] - 尿素氮[血液]（化学）：14 mg/dL - 丙氨酸转氨酶 (ALT) [血液]（化学）：116 IU/L - 淀粉酶[血液]（化学）：77 IU/L - 天冬氨酸转氨酶 (AST) [血液]（化学）：171 IU/L - 总胆红素[血液]（化学）：7.8 mg/dL - 氯化物[血液]（化学）：103 mEq/L - 肌酐[血液]（化学）：0.5 mg/dL - 铁蛋白[血液]（化学）：39 ng/mL - 葡萄糖[血液]（化学）：117.0 mg/dL - 触珠蛋白 [血液]（化学）：305 mg/dL - 铁[血液]（化学）：13 ug/dL - 铁结合能力，总[血液]（化学）：441 ug/dL - 乳酸脱氢酶 (LD) [血液]（化学）：215 IU/L - 脂肪酶 [血液]（化学）：79 IU/L - 钾[血液]（化学）：3.5 mEq/L - 钠[血液]（化学）：135 mEq/L - 转铁蛋白[血液]（化学）：339 mg/dL - INR(PT) [血液]（血液学）：1.6 - PT [血液]（血液学）：16.8 秒 - PTT [血液]（血液学）：40.7 秒 - 血细胞比容[血液]（血液学）：24.4 % - 血红蛋白[血液]（血液学）：7.0 g/dL - MCH [血液]（血液学）：25.6 pg - MCHC [血液]（血液学）：28.6 % - MCV [血液]（血液学）：90 fL - 血小板计数[血液]（血液学）：760 K/uL - RDW [血液]（血液学）：15.3 % - 红细胞 [血液]（血液学）：2.72 m/uL - 网织红细胞计数，手动[血液]（血液学）：7.8 % - 白细胞[血液]（血液学）：7.7 K/uL - 白蛋白[血液]（化学）：2.4 g/dL - 碱性磷酸酶[血液]（化学）：939 IU/L ### 2178-01-16 07:00 [处方] - 阿司匹林； 81 毫克；路线=PO/NG - 胰岛素； 0 单位；路线=SC - 葡萄糖 50%； 12.5克；路线=IV - 氯化钠 0.9%； 1000毫升；路线=IV - 多种维生素； 1 个选项卡；路线=PO/NG - 肺炎球菌23价多糖疫苗； 0.5毫升；路线=IM - 胰高血糖素； 1毫克；路线=IM - 流感病毒疫苗； 0.5毫升；路线=IM - 硫酸吗啡； 2-4毫克；路线=IV - 葡萄糖凝胶； 15克；路线=PO - 氨苄西林-舒巴坦； 3克；路线=IV ### 2178-01-16 08:00 [处方] - 肝素； 5000 单位；路线=SC - 氯雷他定； 10毫克；路线=PO ### 2178-01-16 09:21 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 左右有正常的压缩性、流动性和增强性 股总静脉、股浅静脉和腘静脉。正常颜色流动 胫骨和腓骨后部具有可压缩性 静脉。 双侧股总静脉存在正常的呼吸变化。 没有证据表明腘窝内侧 (___) 囊肿。 印象： 左右下肢无深静脉血栓形成证据 静脉。 ### 2178-01-16 14:23 [放射学] - 放射学注释：1. 7.6 x 6.9 x 7.9 cm 胰头肿块，主干大量扩张 胰管和肝内、肝外胆管，MR 特征最多 与IPMN的恶性变性相容。 错误的定义 邻接十二指肠内侧壁与局部侵犯有关。 2.肝门淋巴结肿大。 3. 整个肝实质内动脉过度强化，边界不清， 可能与急性肝内胆管扩张有关。 无离散质量 检测到。 4.胆石症和胆总管结石。胆囊扩张，无 MR 胆囊炎的证据。 5. 原生脾脏缺失，左上腹脾肿大。 关联于 任何既往手术或外伤史。 6. 追踪双侧胸腔积液。 ___ 博士与 ___ 博士通过电话讨论了初步结果 翻译时，下午 3 点在 ___。 ### 2178-01-16 17:00 [处方] - 植物萘二酮； 5毫克；路线=PO/NG ### 2178-01-16 17:00 [处方结束] - 氯化钠 0.9%； 1000毫升；路线=IV