=== 患者概况 === ### 患者信息 - **年龄：** 70 - **性别：** F - **服务：** 医学 - **过敏：**硫酸钡/碘/Bactrim - **种族：** 黑人/非裔美国人 - **婚姻状况：** 单身 - **语言：** 英语 - **保险：** 医疗补助 ### 主要投诉 - 胸痛 ### 现病史 - ___ 女士是一位 ___ 女性，有特发性跌倒发作、高血压、不依赖 O2 的慢性阻塞性肺病病史，___ 诊断为原发于脑部 s/p 开颅手术的未知转移性腺癌，目前正在接受射波刀治疗，并出现胸痛。 - 患者表示，过去几个月她一直断断续续地感到胸痛。但在过去 24 小时内，情况变得越来越严重。目前，并且一直以来，疼痛都是从右上胸部放射到腋窝，呈尖锐、刺痛、呈波浪状。触诊也不会更糟。没有与之相关的呼吸困难。她否认有任何咳嗽或发烧症状。没有头痛、N/V、腹泻、其他疼痛。 - 据报道，她过去有碘对比剂过敏史。然而她不记得这一点。她说她以前对钡造影剂过敏，导致便秘。 - 值得注意的是，她于 ___ 因呼吸困难被从 ___ 送往急诊室，但抵达后问题得到解决，因此她被送回家。 - 新 PCP ___ 于 ___ 接诊了患者。患者现在仍在等待最初的肿瘤内科和姑息治疗预约（疼痛管理）。 ### 系统审查（准入前） - 过去几个月断断续续的胸痛，在过去 24 小时内加剧；尖锐、刺痛，右上胸放射至腋窝，呈波浪状。 - 无呼吸困难、咳嗽或发烧。 - 没有头痛、恶心、呕吐、腹泻或腹痛。 ### 既往病史 - 特发性掉落攻击 -HTN - COPD 不依赖于 O2 - 原发性不明的脑部转移性腺癌 s/p 开颅手术和射波刀治疗 - 左顶枕脑损伤史，伴有水肿和中线移位；进行了开颅手术 - 右上叶大肿块向腋窝方向穿透胸壁并破坏第一和第二肋骨；关注肺部原发性而非继发性肿瘤 - 脑活检：转移性腺癌（原发部位染色无法诊断） - 脑部 MRI，除空洞外共有 6 个病变；开始射波刀治疗 ### 社会历史 - 未知 ### 家族史 - **母亲：** 活着 - **父亲：** ___ - **妹妹：** 生活 - **兄弟：** 活着 ### 入学前体检 - 生命体征：无发热且生命体征稳定（参见 eFlowsheet） - 一般：警觉并且没有明显的痛苦 - 眼睛：无黄疸，瞳孔同样圆 - 耳鼻喉科：耳朵和鼻子没有明显的红斑、肿块或创伤 - CV：心脏正常，无杂音。胸部触诊无可重复的压痛 - RESP：肺部听诊清晰 - 胃肠道：腹部柔软、不膨胀、触诊无压痛。存在肠鸣音 - GU：无耻骨上丰满度或触诊压痛 - MSK：颈部柔软，活动四肢 - PSYCH：愉快、适当的情感 - 神经系统：精神状态：警觉且合作。以人、地点和时间为导向 ### 入院前药物 - 对乙酰氨基酚 325-650 mg PO Q6H:PRN 疼痛 - 轻度 - 氨氯地平 7.5 毫克，每日口服 - 地塞米松 2 mg PO Q12H - 多库酯钠 100 mg PO BID - 法莫替丁 20 毫克，每日口服 - LevETIRAcetam 500 mg PO BID - 尼古丁贴片 14 毫克 每日 TD - 番泻叶 17.2 毫克 PO QHS - 度洛西汀 30 毫克，每日口服 - 羟考酮（速释）5 mg PO Q6H:PRN 疼痛 - 严重 === 院内临床时间表 === ### 2160-12-14 22:51 [实验室] - 单核细胞[血液]（血液学）：5.5 % - 淋巴细胞[血液]（血液学）：17.5 % - 血红蛋白[血液]（血液学）：11.7 g/dL - 血细胞比容[血液]（血液学）：34.2 % - 嗜酸性粒细胞[血液]（血液学）：0.0 % - 嗜碱性粒细胞[血液]（血液学）：0.3 % - 绝对淋巴细胞计数[血液]（血液学）：1.30 K/uL - L [血液]（化学）：5 - 尿素氮[血液]（化学）：12 mg/dL - 钠[血液]（化学）：132.0 mEq/L - 钾[血液]（化学）：3.5 mEq/L - NTproBNP [血液]（化学）：286.0 pg/mL - 我[血液]（化学）：1 - H [血]（化学）：27 - 葡萄糖[血液]（化学）：91.0 mg/dL - 估计 GFR（MDRD 方程）[血液]（化学）： - 肌酐[血液]（化学）：0.6 mg/dL - 氯化物[血液]（化学）：90 mEq/L - MCH [血液]（血液学）：32.7 pg - 碳酸氢盐 [血液]（化学）：25 mEq/L - MCHC [血液]（血液学）：34.2 g/dL - 中性粒细胞[血液]（血液学）：75.8 % - 绿色顶部保持（血浆）[血液]（化学）：保持。 超过 4 小时后丢弃。 - 蓝色顶部保持[血液]（化学）：保持。 超过 24 小时请丢弃。 - L [血]（化学）：11 - 肌钙蛋白 T [血液]（化学）：ng/mL - 浅绿色顶部固定[血]（化学）： - 我[血液]（化学）：1 - H [血液]（化学）：10 - RDW-SD [血液]（血液学）：52.2 fL - 未成熟粒细胞[血液]（血液学）：0.9 % - 绝对中性粒细胞计数 [血液]（血液学）：5.63 K/uL - 绝对单核细胞计数[血液]（血液学）：0.41 K/uL - 绝对嗜酸性粒细胞计数 [血液]（血液学）：0.00 K/uL - 绝对嗜碱性粒细胞计数 [血液]（血液学）：0.02 K/uL - 白细胞[血液]（血液学）：7.4 K/uL - 红细胞 [血液]（血液学）：3.58 m/uL - RDW [血液]（血液学）：14.8 % - 血小板计数[血液]（血液学）：332 K/uL - MCV [血液]（血液学）：96 fL - 阴离子间隙[血液]（化学）：17.0 mEq/L ### 2160-12-15 04:00 [处方] - 塞纳； 17.2毫克；路线=PO/NG - 氨氯地平； 7.5毫克；路线=PO/NG - 甲基泼尼松龙钠 Succ； 40毫克；路线=IV -左旋ETIR乙酰胺； 500毫克；路线=PO - 肝素； 5000 单位；路线=SC - 多库酯钠； 100毫克；路线=PO/NG - 地塞米松； 2毫克；路线=PO/NG - 尼古丁贴片； 14毫克；路线=TD - 苯海拉明； 50毫克；路线=IV - 四价流感疫苗； 0.5毫升；路线=IM - 法莫替丁； 20毫克；路线=PO/NG - 对乙酰氨基酚； 500毫克；路线=PO/NG - 度洛西汀； 30毫克；路线=PO - 硫酸吗啡； 2毫克；路线=IV - 羟考酮（立即释放）； 5-10毫克；路线=PO/NG ### 2160-12-15 05:43 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 心脏和脉管系统：肺脉管系统对心脏来说是完全不透明的。 亚节段水平无充盈缺损提示肺栓塞。的 胸主动脉管径正常，无夹层证据或 壁内血肿。 心脏、心包和大血管都在里面 正常限度。未见心包积液。 腋窝、肺门和纵隔：无腋窝、纵隔或锁骨上 存在淋巴结肿大。 突出的右肺门淋巴结尺寸 1.1 x 1.8 厘米，与之前相似。 无纵隔肿块。 胸膜腔：无胸腔积液或气胸。 肺/气道：双侧严重的间隔旁气肿，伴有大泡 再次注意到双侧肺尖。 重新演示8.8 x 9.0 x 8.0 cm 左上叶不均匀增强肿块伴胸壁侵犯 先前相邻的右第二和第三肋骨被破坏 尺寸为 8.2 x 8.5 厘米（5；41）。 还有第一个右边的包裹 肋骨，无明显破坏。 毛玻璃变化明显低于 质量。 气道通向双侧节段支气管。 那里 是轻度双基底肺不张。 颈部底部：颈部底部的可视部分未显示异常。 腹部：上腹部的内含部分呈扩张状 食道.. 骨骼：右侧第二和第三肋骨发生破坏性变化 再次注意到与之前类似的上叶质量。 右边的包裹 注意到第一肋骨没有破坏性溶解变化的证据。 有 无急性骨折。 存在弥漫性骨质减少。 印象： 1. 无肺栓塞或主动脉异常的证据。 2. 再次演示右上叶9.0 cm肿块侵犯胸部 右侧第二和第三肋骨的壁破坏与之前类似。 ### 2160-12-15 10:39 [实验室] - 上皮细胞[尿液]（血液学）：5 #/hpf - 酵母[尿液]（血液学）：无/hpf - WBC [尿液]（血液学）：3 #/hpf - 尿胆素原 [尿液]（血液学）：mg/dL - 尿液颜色[尿液]（血液学）： - 尿液外观[尿液]（血液学）： - 移行上皮细胞 [尿液]（血液学）：#/hpf - 比重[尿液]（血液学）：1.050 - RBC [尿液]（血液学）：2 #/hpf - 蛋白质[尿液]（血液学）：30 mg/dL - pH [尿液]（血液学）：6.0 单位 - 亚硝酸盐[尿液]（血液学）： - 白细胞[尿液]（血液学）： - 酮[尿液]（血液学）：mg/dL - 葡萄糖[尿液]（血液学）：mg/dL - 胆红素[尿液]（血液学）： - 细菌[尿液]（血液学）：/hpf - 血液[尿液]（血液学）： ### 2160-12-15 11:15 [实验室] - H [血液]（化学）：3 - 我[血液]（化学）：1 - L [血液]（化学）：6 - 肌钙蛋白 T [血液]（化学）：ng/mL ### 2160-12-15 12:00 [处方结束] - 苯海拉明； 50毫克；路线=IV - 甲基泼尼松龙钠 Succ； 40毫克；路线=IV ### 2160-12-15 18:00 [处方结束] - 羟考酮（立即释放）； 5-10毫克；路线=PO/NG - 硫酸吗啡； 2毫克；路线=IV ### 2160-12-15 19:00 [处方] - 羟考酮（立即释放）； 5-10毫克；路线=PO/NG ### 2160-12-16 07:20 [实验室] - 我[血液]（化学）：0 - 阴离子间隙[血液]（化学）：14.0 mEq/L - 氯化物[血液]（化学）：94 mEq/L - 肌酐[血液]（化学）：0.5 mg/dL - 葡萄糖[血液]（化学）：161.0 mg/dL - H [血液]（化学）：10 - 碳酸氢盐 [血液]（化学）：27 mEq/L - RDW-SD [血液]（血液学）：54.2 fL - 白细胞[血液]（血液学）：7.7 K/uL - 红细胞 [血液]（血液学）：3.39 m/uL - L [血]（化学）：8 - 血细胞比容[血液]（血液学）：32.9 % - 血红蛋白[血液]（血液学）：11.0 g/dL - MCH [血液]（血液学）：32.4 pg - 钠[血液]（化学）：135.0 mEq/L - 尿素氮[血液]（化学）：13 mg/dL - MCHC [血液]（血液学）：33.4 g/dL - 血小板计数[血液]（血液学）：382 K/uL - RDW [血液]（血液学）：15.2 % - MCV [血液]（血液学）：97 fL - 钾[血液]（化学）：4.0 mEq/L ### 2160-12-16 08:00 [处方] - 聚乙二醇； 17克；路线=PO/NG ### 2160-12-16 10:55 [实验室] - 钠，尿液 [尿液]（化学）：41 mEq/L - 渗透压，尿液 [尿液]（化学）：286 mOsm/kg - 尿液收集长度[尿液]（化学）： ### 2160-12-16 12:00 [处方结束] - 聚乙二醇； 17克；路线=PO/NG ### 2160-12-16 20:00 [处方] - 聚乙二醇； 17克；路线=PO/NG ### 2160-12-17 23:18 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 患者处于左顶骨开颅手术和左侧切除术后的状态 顶下小叶和枕叶切除术。 与之前相比 检查发现该区域有较严重的脑软化症。 硬脑膜 可能存在 2 mm 轴外低密度增厚可能反映 术后变化。 该区域复发的评估仅限于 目前的研究。 左侧广泛血管源性水肿 顶枕叶已大部分消退，有证据显示 1.1 厘米 左侧中央前回高密度 (04:30)，可能对应于 在 ___ 的 MRI 上看到的增强病变。 没有证据表明 大面积梗塞或急性颅内出血。 心室和 脑沟的大小和形态稳定。 鼻旁窦、乳突气室和中脉的可视化部分 耳腔清晰。 轨道的可视化部分是 不起眼的。 印象： 1. 左顶骨开颅手术和间隔切除术后的状态 切除腔内出现脑软化症。 评价为 该地区的复发仅限于当前的模式，并且更好 通过对比增强 MRI 进行评估。 2. 左额叶轻微高密度，可能与 先前 MRI 上发现的已知转移性病变来自___。