=== 患者概况 === ### 患者信息 - **年龄：** 61 - **性别：** F - **服务：** 医学 - **过敏：** 无已知过敏/药物不良反应 - **种族：** 白色 - **婚姻状况：** 已婚 - **语言：** 英语 - **保险：** 私人 ### 主要投诉 - 咯血 ### 现病史 - 这是一名 61 岁的女性，有复发性转移性非小细胞肺癌脑部病史，现就诊接受进一步咯血评估。 - 该患者最近于 ___ 号诊所就诊，在那里她接受了 DF/HCC 方案 ___ 筛查（MM-121 与厄洛替尼联合治疗三组非小细胞肺癌患者的 ___ 期试验），这是一项特罗凯 + MM-121 试验，这是一种继发于特罗凯疾病进展的抗 ErbB3 人单克隆抗体。 - 值得注意的是，她因放置支气管内支架（因远端中间支气管显着狭窄而放置 ___）后呼吸短促和喘息而于 ___ 从 ___ 入院。入院期间，她在 ___ 上接受了支架取出术（继发于支架移位），并进行了左右胸腔穿刺术抽取渗出液。她还患有肠球菌 (Amp-S) 血流感染，为此她完成了 14 天的静脉注射抗生素疗程。 - 该患者还于___在急诊室就诊，以评估排尿困难，为此她接受了经验性 Bactrim 疗程。 - 患者称，晚饭后___ ___ 7:30 左右，她咳嗽___ 次，咳出少量鲜红色血液，随后出现少量血块。因为她被告知如果发生这种情况就要去急诊室，所以她立即去了急诊室。在急诊室，她再次咳嗽，但有清白痰。 - 一位门诊患者进行 ___ 超声检查显示“中度心包积液，无心包填塞迹象”。 - 患者否认出现任何发烧、发冷、恶心、呕吐、头痛、腹痛或皮疹。她患有特罗凯腹泻。几周来，她因劳累而呼吸困难加剧。她不使用家用氧气。她患有慢性干咳。没有胸痛。她在家睡在两个枕头上（长期）。她睡觉时可以平躺。 ### 系统审查（准入前） - 否认发烧、发冷、恶心、呕吐、头痛、腹痛或皮疹。 - 特罗凯腹泻呈阳性。 - 几周内运动时呼吸困难加重呈阳性。 - 否认胸痛。 - 慢性干咳呈阳性。 - 在家睡在两个枕头上（慢性）。 - 睡觉时可以平躺。 - 拒绝使用家用氧气。 ### 既往病史 - 复发性、转移性非小细胞肺癌（NSCLC）脑部 - 远端中间支气管狭窄的支气管内支架置入和移除史 - 既往肠球菌 (Amp-S) 血流感染，已完成 14 天静脉注射抗生素 - 高胆固醇血症 - 痔疮 - 反流病 - D&C 后的状态 - 慢性间歇性左腹股沟疼痛被认为是继发于结肠痉挛 **既往肿瘤病史（根据 OMR）：** -___：出现吞咽困难；胸部 CT 显示小 RUL 肺结节，随后进行 ___ 年连续成像，直到发现生长 - ___：IA期中分化肺腺癌楔形切除术 - ___：PET CT 显示 RLL 结节以及多个纵隔和颈部淋巴结中有 FDG 摄取 - ___：颈部淋巴结活检显示低分化腺癌 - ___：开始试验厄洛替尼（特罗凯）___；由于颈部淋巴结肿大而退出，但继续厄洛替尼停止研究直至___ - ___：开始使用卡铂/紫杉醇/贝伐单抗；完成6个周期；继续贝伐珠单抗单药治疗，共 10 个周期 - 出现流感样症状且 CT 显示右侧心尖大空洞病变后停用贝伐珠单抗；微生长的泛敏感假单胞菌，自___以来用莫西沙星治疗 - ___：由于症状和影像学改善而停止莫西沙星 - ___：恢复厄洛替尼单药治疗 - ___：开始第 1 周期培美曲塞（并持续使用厄洛替尼）治疗腋窝淋巴结肿大； 2个周期后腋窝/胸肌下淋巴结显示出反应 - ___ CT：淋巴结肿大进一步减少，间隔增厚，右上叶空洞性肺病灶/囊性结构结节性增加，与真菌球有关 - ___ 支气管镜检查/BAL 曲霉菌半乳甘露聚糖阴性 - ___ CT：病变壁增厚增加，SVC 淋巴结侵犯，隆突下淋巴结增大 - ___支气管镜检查：R上叶支气管内病变； 7号站 TBNA 病理显示 NS___ - ___ PET CT：混合反应，新的 4 毫米右锁骨上淋巴结和右肺尖新的 FDG 亲合力 - ___ MRI 头：无转移性疾病 - ___ 对右上叶病变进行高剂量姑息 XRT - ___：恢复厄洛替尼，CEA 下降 - ___：右侧锁骨上淋巴结和 CEA 增加； PET-CT 疾病进展 - ___：重新分期 MRI 脑部：多个小而广泛的可能转移结节；最大 ~6 x 7 毫米右中央前回 - ___：全脑辐射 - ___：锁骨上活检证实 EGFR L858R 突变，无耐药突变 - ___：停止了特罗凯 - ___：参加 PI3K 和 MEK 抑制剂组合试验（Genentech） - ___：CT躯干疾病稳定 - ___：躯干 CT 疾病进展 - ___：休学___ - ___：重新启动特罗凯 - ___：MRI 头：疾病稳定，无新病灶 -___：因大量胸腔积液、恶性胸腔积液阳性、氨苄西林敏感肠球菌菌血症入院；新发肾积水（病因不明） ### 社会历史 - 未知 ### 家族史 - 父亲因喉癌去世 - 母亲死于肺栓塞 - 患有肝癌和结肠癌的兄弟 - 母亲一方的多名家庭成员有血栓（尽管患者的高凝检查呈阴性） ### 入学前体检 - **生命体征：** T：98.5，血压：144/82，HR：未知，RR：28，O2 sat：2L - **一般：** NAD - **皮肤：**温暖且灌注良好，无擦伤或病变，无皮疹 - **HEENT：** AT/NC、EOMI、PERRLA、无黄疸巩膜、粉红色结膜、鼻孔未闭、MMM、良好牙列、无压痛柔软颈部、无 LAD - **心脏：** RRR，S1/S2，无 mrg - **肺：** 左侧有足够的呼吸音； + RUL 中出现干爆裂声，从中右背部和右下背部开始呼吸音减弱；敲击钝的区域 - **腹部：**不膨胀，+BS，所有象限无压痛，无反弹/守卫，无肝脾肿大 - **肌肉骨骼：** 四肢活动良好，双侧出现水肿 - **脉冲：** 2+ DP 双边脉冲 - **神经：** CN II-XII 完好，患者移动所有四肢 ### 入院前药物 1. 赖诺普利 10mg 每日 2. 阿仑膦酸钠 70 毫克，每周一次 (___) 3. 双环胺 10 毫克 ___ 胶囊，每天最多两次 4.厄洛替尼（特罗凯）150mg，每日 1 片 5.洛伐他汀每天10毫克 6. 羟考酮 5 毫克胶囊 每天 ___ 粒 7. 睡前服用雷尼替丁 150mg 8. 对乙酰氨基酚 650 毫克 #1 片，根据需要每___小时服用一次，以缓解疼痛 9.阿司匹林每天81毫克 10.碳酸钙-维生素D3-患者最近服用过这个 11.鱼油一天两次 12. 镁每日250毫克 === 院内临床时间表 === ### 2176-09-11 23:00 [实验室] - 葡萄糖[血液]（化学）：103.0 mg/dL - 钠[血液]（化学）：128 mEq/L - 钾[血液]（化学）：4.4 mEq/L - 渗透压，测量[血液]（化学）：263 mOsm/kg - MCH [血液]（血液学）：30.8 pg - 肌酐[血液]（化学）：1.0 mg/dL - 氯化物[血液]（化学）：91 mEq/L - 碳酸氢盐 [血液]（化学）：24 mEq/L - 尿素氮[血液]（化学）：13 mg/dL - 阴离子间隙[血液]（化学）：17 mEq/L - 蓝色顶部保持[血液]（化学）：保持。 超过 24 小时请丢弃。 - 白细胞[血液]（血液学）：5.9 K/uL - 红细胞 [血液]（血液学）：3.88 m/uL - RDW [血液]（血液学）：15.3 % - 血小板计数[血液]（血液学）：441 K/uL - 中性粒细胞[血液]（血液学）：79.9 % - 单核细胞[血液]（血液学）：5.8 % - 绿色顶部保持（血浆）[血液]（化学）：保持。 超过 4 小时后丢弃。 - MCV [血液]（血液学）：92 fL - 浅绿色顶部固定[血]（化学）： - 血细胞比容[血液]（血液学）：35.6 % - 嗜碱性粒细胞[血液]（血液学）：0.5 % - 嗜酸性粒细胞[血液]（血液学）：1.6 % - 血红蛋白[血液]（血液学）：12.0 g/dL - 淋巴细胞[血液]（血液学）：12.2 % - MCHC [血液]（血液学）：33.6 % ### 2176-09-12 00:00 [程序] - 胸腔穿刺术 ### 2176-09-12 04:00 [处方] - 二环胺； 10毫克；路线=PO/NG - OxycoDONE（立即释放）； 5毫克；路线=PO/NG - 对乙酰氨基酚； 650 毫克；路线=PO/NG - 苯佐那酯； 100毫克；路线=PO ### 2176-09-12 04:01 [实验室] - 钠，尿液 [尿液]（化学）：14 mEq/L - 钾，尿液 [尿液]（化学）：25 mEq/L - 氯化物，尿液 [尿液]（化学）：15 mEq/L - 渗透压，尿液 [尿液]（化学）：320 mOsm/kg - 尿液收集长度[尿液]（化学）： ### 2176-09-12 05:50 [实验室] - 阴离子间隙[血液]（化学）：15 mEq/L - 天冬氨酸转氨酶 (AST) [血液]（化学）：21 IU/L - 碳酸氢盐 [血液]（化学）：27 mEq/L - 总胆红素[血液]（化学）：0.4 mg/dL - 钠[血液]（化学）：130 mEq/L - 血细胞比容[血液]（血液学）：35.0 % - 血红蛋白[血液]（血液学）：11.4 g/dL - MCH [血液]（血液学）：30.6 pg - MCHC [血液]（血液学）：32.7 % - MCV [血液]（血液学）：94 fL - 血小板计数[血液]（血液学）：391 K/uL - RDW [血液]（血液学）：15.0 % - 红细胞 [血液]（血液学）：3.74 m/uL - 白细胞[血液]（血液学）：4.7 K/uL - 氯化物[血液]（化学）：93 mEq/L - 肌酐[血液]（化学）：0.9 mg/dL - 碱性磷酸酶[血液]（化学）：70 IU/L - 钾[血液]（化学）：4.6 mEq/L - 丙氨酸转氨酶 (ALT) [血液]（化学）：14 IU/L - 尿素氮[血液]（化学）：11 mg/dL - 葡萄糖[血液]（化学）：94.0 mg/dL ### 2176-09-12 08:00 [处方] - 肝素； 5000 单位；路线=SC - 鱼油（欧米伽3）； 1000毫克；路线=PO ### 2176-09-12 08:33 [实验室] - INR(PT) [血液]（血液学）：1.0 - PT [血液]（血液学）：11.0 秒 ### 2176-09-12 10:00 [处方] - 阿司匹林； 81 毫克；路线=PO/NG - 赖诺普利； 10毫克；路线=PO/NG ### 2176-09-12 12:00 [处方结束] - 肝素； 5000 单位；路线=SC ### 2176-09-12 14:15 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 与 ___ 之前的研究进行比较。 右侧大量胸腔积液，少量充气 肺位于中肺区。 再次看到右上叶肿块。 未见气胸。 左侧积液减少 稍微。 没有明显肺水肿的迹象。