骨科 第 2 题

=== 患者概况 ===
### 患者信息
- **年龄：** 38
- **性别：** 男
- **服务：**足病治疗
- **过敏：** 贝类来源
- **种族：** 黑人/非裔美国人
- **婚姻状况：** 已婚
- **语言：** 英语
- **保险：** 私人

### 主要投诉
- 左脚感染

### 现病史
- ___ 先生是一位患有 DM 和左脚夏科畸形的 ___ 患者。他已接受静脉注射抗生素和伤口 VAC 治疗左脚感染。他在左脚清创术和迷你导轨外固定器装置术后入院。清创后，塑料团队计划对他进行游离组织瓣手术。 

### 系统审查（准入前）
- 未知

### 既往病史
-HTN  
- 2 型糖尿病 c/b 糖尿病神经病变和视网膜病变  
- 肥胖  
- 阿尔法地中海贫血特征  
- L 拇趾关节置换术 ___  
- 胆囊切除术 (___)  
- 右髌骨断裂及修复  

### 社会历史
- ___

### 家族史
- 患有糖尿病的母亲和祖母。 

### 入学前体检
- AVSS  
- 基因：NAD、AOX3  
- 响应：CTA  
- CV：RRR 无杂音  
- 颈部：柔软  
- ABD：软、NT ND  
- LLE 重点检查：明显的踏板脉冲。盖子在 3 秒内填充到数字。前足轻度水肿。中足内侧溃疡，有颗粒状伤口床和暴露的骨头。未发现脓性引流。无波动。迷你导轨固定到位。远端拇趾浅表溃疡，无感染迹象。  
- RLE 重点检查：明显的踏板脉冲。盖子在 3 秒内填充到数字。前足轻度水肿。远端拇趾浅表溃疡，无感染迹象。  
- NEURO：CN II-XII 完好无损。  

### 入院前药物
- 氨氯地平 10 毫克，每日口服  
- 氯噻酮 25 毫克，每日口服  
- 赖诺普利 20 毫克，每日口服  
- 二甲双胍（格华止）1000 mg PO BID  
- 泮托拉唑 20 mg PO Q12H  
- 达托霉素 850 mg IV Q24H  
- 盐酸环丙沙星 500 mg PO Q12H  
- 睡前服用甘精胰岛素 90 单位  
- Humalog 26 单位晚餐  
- 使用 UNK InsulinMax 剂量超控的胰岛素 SC 滑动量表 原因：家庭用药  
- 阿司匹林 81 毫克，每日口服  

=== 院内临床时间表 ===
### 2146-10-02 00:00
[程序]
- 左跗骨切除，开放式手术
- 将外部固定装置插入左跗骨，开放式入路

### 2146-10-02 10:31
[放射学]
- 放射学笔记：调查结果：
  可以看到左 PICC 线的近端接近左胸部
  然而，PICC 线的远端并未清晰可见
  在胸腔内，因此无法评估放置位置。  的
  纵隔轮廓、肺门轮廓和胸膜表面正常。否
  肺炎或气胸。
  
  印象：
  可以看到左 PICC 线接近左胸笼，但是，
  PICC 线远端在胸腔内无法清晰可见，
  且无法评估安置。
  
  建议：推荐常规的正位胸片和侧位胸片
  全面评估PICC线路定位。
  
  通知：与 ___, NP 讨论了调查结果。由___
  ___，医学博士于 ___ 上午 10:52 打电话，即发现后 10 分钟
  的调查结果。

### 2146-10-02 14:47
[放射学]
- 放射学笔记：调查结果：
  再次看到左侧 PICC 线接近胸壁并进入
  腋静脉较小。肺部是清澈的。  心脏大小不变。 
  无气胸、肺水肿、肺炎或胸腔积液。
  
  印象：
  1. 左侧 PICC 线尖端可见腋小静脉。
  
  建议：建议更换或重新调整左侧 PICC 线。
  
  通知：调查结果已与医学博士 ___ 讨论
  ___，医学博士，于 ___ 4:36 ___ 20 分钟后接电话
  发现的发现。
- 放射学笔记：调查结果：
  在这段时间里，剩下的 2 个楔形文字已被删除，
  将外固定硬件放置在距骨前部
  以及第一跖骨。  沿着中足内侧有一个伤口 VAC。 
  现在舟骨与第一跖骨存在假关节
  皮质边缘不明显，可能代表术后变化
  尽管骨髓炎也是一个问题。  持续性侧向半脱位
  再次注意到第二至第五跖骨。  切除后的变化
  再次注意到大脚趾的近节指骨头。  在侧面
  视图中，距舟骨处存在舟骨下半脱位
  联合。  是不变的。  无软组织气体或不透射线的异物。
  
  印象：
  间隔切除楔骨和放置楔骨的术后变化
  外部固定装置。  舟骨交界处皮质不明显
  第一跖骨可能与骨髓炎有关
  与手术细节的临床相关性。

### 2146-10-02 15:00
[处方]
- 对乙酰氨基酚； 1000毫克；路线=PO
- 葡萄糖凝胶； 15克；路线=PO
- 羟考酮（立即释放）； 5-10毫克；路线=PO/NG
- 胰岛素； 0 单位；路线=SC
- 曲佐酮； 25毫克；路线=PO/NG
- 胰高血糖素； 1毫克；路线=IM
- 葡萄糖 50%； 12.5克；路线=IV
- 对乙酰氨基酚； 500-1000毫克；路线=PO/NG
- 盐酸环丙沙星； 500毫克；路线=PO/NG

### 2146-10-02 16:00
[处方]
- 万古霉素； 1250 毫克；路线=IV
- 0.9% 氯化钠； 250毫升；路线=IV

### 2146-10-02 17:00
[处方]
- 胰岛素； 45 单位；路线=SC
- 胰岛素； 20 单位；路线=SC
- 胰岛素； 0 单位；路线=SC

### 2146-10-02 17:00
[处方结束]
- 胰岛素； 45 单位；路线=SC
- 胰岛素； 0 单位；路线=SC

### 2146-10-02 18:00
[处方]
- 氨氯地平； 10毫克；路线=PO/NG
- 苯海拉明； 25毫克；路线=PO/NG
- 昂丹司琼； 4毫克；路线=IV
- 奥美拉唑； 20毫克；路线=PO
- 胰岛素； 0 单位；路线=SC
- 利多卡因 1%（用于 PICC/中线插入）； 5毫升；路线=SC
- 赖诺普利； 20毫克；路线=PO/NG
- 氯噻酮； 25毫克；路线=PO/NG

### 2146-10-02 20:00
[处方]
- 肝素； 5000 单位；路线=SC

### 2146-10-02 22:00
[处方]
- 胰岛素； 90 单位；路线=SC
- 胰岛素； 45 单位；路线=SC

### 2146-10-03 00:00
[程序]
- 将输液装置插入上腔静脉，经皮方法

### 2146-10-03 09:24
[实验室]
- H [血液]（化学）：7
- 葡萄糖[血液]（化学）：197.0 mg/dL
- 氯化物[血液]（化学）：98 mEq/L
- 肌酐[血液]（化学）：1.6 mg/dL
- 我[血液]（化学）：0
- 总钙[血液]（化学）：8.2 mg/dL
- 碳酸氢盐 [血液]（化学）：26 mEq/L
- 估计 GFR（MDRD 方程）[血液]（化学）：
- 磷酸盐[血液]（化学）：3.7 mg/dL
- L [血]（化学）：11
- 钠[血液]（化学）：133 mEq/L
- 尿素氮[血液]（化学）：18 mg/dL
- 血细胞比容[血液]（血液学）：30.2 %
- 血红蛋白[血液]（血液学）：9.5 g/dL
- MCH [血液]（血液学）：25.3 pg
- MCHC [血液]（血液学）：31.5 g/dL
- MCV [血液]（血液学）：80 fL
- 血小板计数[血液]（血液学）：287 K/uL
- RDW [血液]（血液学）：13.8 %
- 阴离子间隙[血液]（化学）：13 mEq/L
- RDW-SD [血液]（血液学）：39.9 fL
- 钾[血液]（化学）：4.0 mEq/L
- 白细胞[血液]（血液学）：13.1 K/uL
- 红细胞 [血液]（血液学）：3.76 m/uL

### 2146-10-03 12:00
[处方结束]
- 赖诺普利； 20毫克；路线=PO/NG

### 2146-10-03 12:29
[放射学]
- 放射学注释：与研究 ___ 相比，错位的左侧 PICC 线是
  已被删除。  现在有一条右锁骨下 PICC 线延伸至
  腔房交界处的水平。
  无急性心肺疾病。