=== 患者概况 === ### 患者信息 - **年龄：** 67 - **性别：** 男 - **服务：** 医学 - **过敏：** 无已知过敏/药物不良反应 - **种族：** 白色 - **婚姻状况：** 已婚 - **语言：** 英语 - **保险：** 医疗保险 ### 主要投诉 - 呼吸短促、心动过速 ### 现病史 - ___ 年份，患有痛风、神经性背痛、胃溃疡，最近体重减轻 25 磅，并伴有呼吸短促。 - 他有胃溃疡病史，并在门诊接受了 EGD 治疗，并进行了 ___ s/p 多次活检，结果发现患有/未患恶性肿瘤，随后出现“胸痛”、呼吸短促和下肢肿胀。 - 由于担心 DVT/PE，他被送往紧急护理机构进行检查。 - 在 OSH，他被发现 D 二聚体 >4000，并被转至 ___ 进行进一步治疗。 - 在地板上，患者正在 NAD 的床上休息。他否认曾经有过胸痛，并评论说，在他体重减轻了 25 磅的情况下，他的 SOB 已经亚急性了 ___ 周。 - 他注意到双腿肿胀（与 OSH 中的 L>R 相反），并将其归因于他的慢性静脉淤滞 x___ 年。 - 他承认左脚趾和右脚趾疼痛，并担心自己患有痛风发作。 ### 系统审查（准入前） - (+) 根据 HPI - (-) 否认发烧、发冷、盗汗。否认头痛、鼻窦压痛、鼻漏或充血。否认咳嗽、呼吸急促。否认胸痛或胸闷。否认恶心、呕吐、腹泻、便秘或腹痛。最近排便或排尿习惯没有变化。无排尿困难。否认关节痛或肌痛。 ### 既往病史 - L 肩关节炎 - 神经性背痛 - 胃溃疡 - 高血压 - 痛风 ### 社会历史 - 未知 ### 家族史 - 无胃恶性肿瘤家族史。 ### 入学前体检 - T 98.1 BP 150s-170s/80s-90s，P 90-130s，RR ___ 97% RA - 一般：警觉、定向、无急性痛苦、睡在床上。 - HEENT：巩膜无黄疸，粘膜干燥，口咽透明，EOMI，PERRL - 颈部：柔软，无 LAD - CV：心动过速，正常 S1 + S2，无杂音、摩擦音、奔马律。扁平 JVP。 - 肺部：双侧听诊清晰，无哮鸣音、啰音、干啰音 - 腹部：肥胖、柔软、无压痛、无膨胀、有肠鸣音、无器官肿大、无反跳或肌卫 - GU：没有拟音 - 外部：温暖、灌注良好、2+ 脉冲、无杵状指、发绀。 1+ 膝盖周围水肿。 ___ 有许多静脉曲张。 - MSK：温暖 L 和 R 大脚趾，以及 ___ 至 ___ 掌骨。微弱的覆盖红斑。无波动。 +TTP。 - 神经：CNII-XII 完好，上/下肢力量___，感觉基本正常，双侧反射 2+，步态延迟。 - 心理：适当、冷静、愉快。平坦的影响。 ### 入院前药物 - 加巴喷丁 300 mg PO TID - 对乙酰氨基酚 650 mg PO Q6H PRN 疼痛 - TraMADOL (Ultram) 25 mg PO TID 神经性疼痛 - 泮托拉唑 40 mg PO Q24H - 别嘌呤醇 ___ mg PO 每日 === 院内临床时间表 === ### 2111-10-04 19:50 [实验室] - 酵母[尿液]（血液学）：无 - 尿液收集长度[尿液]（化学）： - 尿管，保持 [尿液]（化学）：保持。 样本保留 48 小时并丢弃。 - 尿液收集长度[尿液]（化学）： - WBC [尿液]（血液学）：1 #/hpf - 尿胆素原 [尿液]（血液学）：4 mg/dL - 尿液粘液[尿液]（血液学）： - 尿液颜色[尿液]（血液学）： - 尿液外观[尿液]（血液学）： - Uhold [尿液]（化学）：保持。 - 比重[尿液]（血液学）：1.025 - 蛋白质[尿液]（血液学）：100 mg/dL - 细菌[尿液]（血液学）： - 胆红素[尿液]（血液学）：mg/dL - 血液[尿液]（血液学）： - 上皮细胞 [尿液]（血液学）：0 #/hpf - 葡萄糖[尿液]（血液学）：mg/dL - 酮[尿液]（血液学）：40 mg/dL - 白细胞[尿液]（血液学）： - RBC [尿液]（血液学）：1 #/hpf - 亚硝酸盐[尿液]（血液学）： - pH [尿液]（血液学）：6.0 单位 ### 2111-10-04 19:53 [实验室] - 血红蛋白[血液]（血液学）：12.5 g/dL - MCHC [血液]（血液学）：34.9 g/dL - MCV [血液]（血液学）：102 fL - 单核细胞[血液]（血液学）：9.0 % - 中性粒细胞[血液]（血液学）：83.0 % - 血小板计数[血液]（血液学）：183 K/uL - RDW [血液]（血液学）：15.1 % - 红细胞 [血液]（血液学）：3.50 m/uL - 白细胞[血液]（血液学）：16.7 K/uL - 绝对嗜碱性粒细胞计数 [血液]（血液学）：0.03 K/uL - 绝对嗜酸性粒细胞计数 [血液]（血液学）：0.00 K/uL - 绝对单核细胞计数[血液]（血液学）：1.50 K/uL - 绝对中性粒细胞计数 [血液]（血液学）：13.87 K/uL - 未成熟粒细胞[血液]（血液学）：0.7 % - RDW-SD [血液]（血液学）：55.5 fL - INR(PT) [血液]（血液学）：1.1 - PT [血液]（血液学）：11.7 秒 - PTT [血液]（血液学）：26.0 秒 - 淋巴细胞[血液]（血液学）：7.1 % - 碱性磷酸酶[血液]（化学）：104 IU/L - 丙氨酸转氨酶 (ALT) [血液]（化学）：11.0 IU/L - 天冬氨酸转氨酶 (AST) [血液]（化学）：40.0 IU/L - 血细胞比容[血液]（血液学）：35.8 % - 嗜酸性粒细胞[血液]（血液学）：0.0 % - 嗜碱性粒细胞[血液]（血液学）：0.2 % - 绝对淋巴细胞计数[血液]（血液学）：1.19 K/uL - 尿素氮[血液]（化学）：14 mg/dL - 甲状腺素 (T4) [血液]（化学）：8.5 ug/dL - 促甲状腺激素[血液]（化学）：1.7 uIU/mL - 钠[血液]（化学）：132 mEq/L - 阴离子间隙[血液]（化学）：21 mEq/L - 磷酸盐[血液]（化学）：3.0 mg/dL - MCH [血液]（血液学）：35.7 pg - 脂肪酶 [血液]（化学）：21 IU/L - 葡萄糖[血液]（化学）：152.0 mg/dL - 估计 GFR（MDRD 方程）[血液]（化学）： - 肌酐[血液]（化学）：1.2 mg/dL - 氯化物[血液]（化学）：97 mEq/L - 总胆红素[血液]（化学）：1.9 mg/dL - 碳酸氢盐 [血液]（化学）：19 mEq/L - 钾[血液]（化学）：4.8 mEq/L ### 2111-10-05 00:18 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 由于运动伪影和次优，检查质量严重下降 肺动脉混浊。 心脏和脉管系统：肺动脉的评估严重受限 由于运动伪影和次优的混浊。 虽然没有中央 确诊为肺栓塞。 大叶性和节段性肺栓塞是 考虑到显着的伪影，不排除这种情况。 胸主动脉正常 口径没有夹层或壁内血肿的证据。 心是 轻度放大。 注意到冠状动脉钙化。 没有 心包液。 腋窝、肺门和纵隔：无腋窝、纵隔或肺门 存在淋巴结肿大。 无纵隔肿块。 胸膜腔：无胸腔积液或气胸。 肺部/气道：存在双基底肺不张。 没有明确的合并 注意到。 气道通达分段支气管水平 双边。 颈部底部：颈部底部的可视部分未显示异常。 骨头：没有看到可疑的骨质异常。？无急性骨折。 腹部：注意到结肠憩室病。 印象： 考虑到运动伪影和混浊，检查受到严重限制 肺动脉。 大叶、节段和亚节段肺栓塞是 不排除。 未发现明确的中央肺栓塞，但 由于条纹伪影，右主肺动脉扭曲。 如果有 临床上持续关注肺栓塞，核医学扫描可以 予以考虑。 ### 2111-10-05 04:39 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 左共同点具有正常的可压缩性、流动性和增强性 股静脉、股静脉和腘静脉。正常的颜色流动和压缩性 表现在胫后静脉和腓静脉。 双侧股总静脉存在正常的呼吸变化。 印象： 左下肢静脉无深静脉血栓形成证据。 ### 2111-10-05 08:00 [处方] - 肺炎球菌23价多糖疫苗； 0.5毫升；路线=IM - 对乙酰氨基酚； 650 毫克；路线=PO/NG - 四价流感疫苗； 0.5毫升；路线=IM - OxycoDONE（立即释放）； 5毫克；路线=PO/NG ### 2111-10-05 09:00 [处方] - 泮托拉唑； 40毫克；路线=PO ### 2111-10-05 11:00 [处方] - 氯化钠 0.9%； 1000毫升；路线=IV
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