=== 患者概况 === ### 患者信息 - **年龄：** 85 - **性别：** 男 - **服务：** 医学 - **过敏：** 无已知过敏/药物不良反应 - **种族：** 白色 - **婚姻状况：** 已婚 - **语言：** 英语 - **保险：** 医疗保险 ### 主要投诉 - 右肩肿胀 ### 现病史 - 患有 CKDIV、DM2、高血压、痛风和慢性右肩疼痛的 ___ M，最近在 ___ 因跌倒并伴有严重的肩袖撕裂而入院，现在因明显的右肩红斑和肿胀从 OSH 转至 ___ 急诊室。此前，他曾在 ___ 接受过骨科创伤服务，X 光检查和 MRI 发现右肩肿胀，显示右肩有大量积聚，但没有关节内受累，并且肩袖有大片撕裂。当时他接受了诊断抽检，结果显示白细胞数为 39k，但培养结果呈阴性，并且在没有使用抗生素的情况下病情有所改善。 ___ 医生刚刚于 ___ 就诊他的右侧肩袖撕裂，由于没有任何疼痛，因此决定进行保守治疗。他说，过去1周以来，他的右肩肿胀和发红明显恶化，比以前严重得多。他偶尔会自觉发冷，但没有发烧，也没有其他感染症状。 ### 系统审查（准入前） - 否认发烧、发冷、胸痛、呼吸困难。 - 他的右肩有轻微的压痛。 ### 既往病史 - 2 型糖尿病 * C/b 型糖尿病视网膜病变 * C/b型糖尿病肾病 - 血脂异常 - 高血压 - 冠状动脉疾病 - 慢性肾病，第四期 - 痛风性关节炎 - 胃食管反流病 - 皮肤癌 ### 社会历史 - 未知 ### 家族史 - 非霍奇金淋巴瘤 - 患有糖尿病的母亲、父亲和兄弟。 ### 入学前体检 - VS：T 98.5 BP 124/78 HR 86 RR 18 Spo2 100% RA - 一般：相貌健康的老人 - 恩特：EOMI 颈部：无 JVD - RESP：CTAB - CV：RRR，微弱 SEM - ABD：柔软，不柔软 - 外部：右肩出现棒球大小的波动性肿块，呈红斑，但有轻微压痛。 - 神经：A&Ox3。 ### 入院前药物 - 别嘌呤醇 ___ mg PO 每日 - 氨氯地平 5 毫克，每日口服 - 奥美沙坦 40 毫克，每日口服 - 雷尼替丁 150 mg PO BID - 瑞舒伐他汀钙 40 mg PO QPM - 特拉唑嗪 2 mg PO QHS - 格列本脲 5 mg PO BID - 法莫替丁 20 毫克，每日口服 === 院内临床时间表 === ### 2114-06-22 22:30 [实验室] - 葡萄糖[血液]（化学）：183.0 mg/dL - RDW [血液]（血液学）：15.9 % - 血小板计数[血液]（血液学）：243 K/uL - 中性粒细胞[血液]（血液学）：71.1 % - 单核细胞[血液]（血液学）：11.8 % - MCV [血液]（血液学）：79 fL - MCHC [血液]（血液学）：34.3 % - MCH [血液]（血液学）：27.2 pg - 淋巴细胞[血液]（血液学）：15.2 % - 血红蛋白[血液]（血液学）：8.3 g/dL - 血细胞比容[血液]（血液学）：24.1 % - 嗜酸性粒细胞[血液]（血液学）：1.6 % - 嗜碱性粒细胞[血液]（血液学）：0.3 % - 浅绿色顶部固定[血]（化学）： - 尿管，保持 [尿液]（化学）：保持。 样本保留 48 小时并丢弃。 - 尿液收集长度[尿液]（化学）： - 碳酸氢盐 [血液]（化学）：23 mEq/L - C-反应蛋白[血液]（化学）：241.5 mg/L - 氯化物[血液]（化学）：97 mEq/L - 肌酸激酶 (CK) [血液]（化学）：46.0 IU/L - 红细胞 [血液]（血液学）：3.04 m/uL - 肌酐[血液]（化学）：2.2 mg/dL - 白细胞[血液]（血液学）：6.6 K/uL - 胆红素[尿液]（血液学）：mg/dL - Uhold [尿液]（化学）：保持。 - 尿液收集长度[尿液]（化学）： - 酵母[尿液]（血液学）：无 - WBC [尿液]（血液学）：2 #/hpf - 尿胆素原 [尿液]（血液学）：mg/dL - 尿液粘液[尿液]（血液学）： - 尿液颜色[尿液]（血液学）： - 尿液外观[尿液]（血液学）： - 比重[尿液]（血液学）：1.010 - RBC [尿液]（血液学）：1 #/hpf - 蛋白质[尿液]（血液学）：30 mg/dL - pH [尿液]（血液学）：6.0 单位 - 亚硝酸盐[尿液]（血液学）： - 白细胞[尿液]（血液学）： - 酮[尿液]（血液学）：mg/dL - 透明管型 [尿液]（血液学）：2 #/lpf - 葡萄糖[尿液]（血液学）：150 mg/dL - 上皮细胞 [尿液]（血液学）：#/hpf - 血液[尿液]（血液学）： - 细菌[尿液]（血液学）： - 估计 GFR（MDRD 方程）[血液]（化学）： - 钾[血液]（化学）：4.0 mEq/L - 钠[血液]（化学）：135 mEq/L - 蓝色顶部保持[血液]（化学）：保持。 超过 24 小时请丢弃。 - 阴离子间隙[血液]（化学）：19 mEq/L - 尿素氮[血液]（化学）：38 mg/dL ### 2114-06-22 22:46 [实验室] - 乳酸[血液]（血气）：1.3 mmol/L ### 2114-06-22 23:38 [实验室] - Anat Path Hold [其他体液]（化学）： - 关节晶体，数量[关节液]（血液学）：无 - 淋巴细胞[关节液]（血液学）：0 % - 单核细胞[关节液]（血液学）：12 % - Polys [关节液]（血液学）：88 % - 红细胞，关节液 [关节液]（血液学）：1500 #/uL - 总有核细胞，关节[关节液]（血液学）：102500 #/uL - 葡萄糖，关节液[关节液]（化学）：61 mg/dL - 总蛋白，关节液 [关节液]（化学）：4.9 g/dL ### 2114-06-23 00:00 [程序] - 其他软组织的抽吸 - 其他关节切开术，肩部 ### 2114-06-23 05:00 [处方] - 肝素； 5000 单位；路线=SC - 胰高血糖素； 1毫克；路线=IM - 0.45% 氯化钠； 1000毫升；路线=IV - 葡萄糖凝胶； 15克；路线=PO - 万古霉素； 1000毫克；路线=IV - 葡萄糖 50%； 12.5克；路线=IV - 胰岛素； 0 单位；路线=SC - 多库酯钠； 100毫克；路线=PO - 特拉唑嗪； 2毫克；路线=PO - 对乙酰氨基酚； 650 毫克；路线=PO/NG - 瑞舒伐他汀钙； 40毫克；路线=PO ### 2114-06-23 05:00 [处方结束] - 奥美沙坦； 40毫克；路线=口头 ### 2114-06-23 05:50 [实验室] - MCV [血液]（血液学）：81 fL - 红细胞 [血液]（血液学）：2.86 m/uL - RDW [血液]（血液学）：15.2 % - 白细胞[血液]（血液学）：5.6 K/uL - 血小板计数[血液]（血液学）：242 K/uL - MCHC [血液]（血液学）：32.5 % - 尿素氮[血液]（化学）：35 mg/dL - 血红蛋白[血液]（血液学）：7.5 g/dL - 血细胞比容[血液]（血液学）：23.2 % - 尿酸[血液]（化学）：2.9 mg/dL - 钾[血液]（化学）：4.0 mEq/L - 葡萄糖[血液]（化学）：143.0 mg/dL - 肌酐[血液]（化学）：2.1 mg/dL - 氯化物[血液]（化学）：100 mEq/L - 碳酸氢盐 [血液]（化学）：26 mEq/L - 阴离子间隙[血液]（化学）：13 mEq/L - MCH [血液]（血液学）：26.3 pg - 钠[血液]（化学）：135 mEq/L ### 2114-06-23 08:00 [处方] - 氨氯地平； 5毫克；路线=PO/NG - 法莫替丁； 20毫克；路线=PO/NG - 别嘌呤醇； 300毫克；路线=PO/NG - 奥美沙坦； 40毫克；路线=口头 ### 2114-06-23 11:00 [处方结束] - 肝素； 5000 单位；路线=SC
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