骨科 第 17 题

=== 患者概况 ===
### 患者信息
- **年龄：** 57
- **性别：** F
- **服务：** 神经外科
- **过敏：** 赖诺普利/氯沙坦/含钆制剂
- **种族：** 黑人/非裔美国人
- **婚姻状况：** 单身
- **语言：** 英语
- **保险：** 医疗补助

### 主要投诉
- 神经根性背痛

### 现病史
- 我很高兴在这里见到___。  我已经有几年没见过她了。  她在右侧进行了多级椎间孔切开术，效果相当好。  她现在的左侧症状非常相似，左侧三个层面的椎间孔变窄。  她在这方面经历了一段艰难的时期，物理治疗或注射没有给她带来太多好处，而且自从我上次见到她以来，疼痛更加严重。  她现在想进行左侧手术。  我详细介绍了风险、收益和细节。  这与另一侧的 L3-L4、L4-L5 和 L5-S1 椎间孔切开术非常相似，如果她回电，我们将计划在不久的将来安排此手术。  她会考虑一下，看看她的日程安排何时可行。  我与她相处了大约 35 分钟，相信我已尽力回答了她的问题和疑虑。

### 系统审查（准入前）
- 未知

### 既往病史
- CAD（MI ___，上次导管 ___ 显示轻度疾病）
-HTN
- HLD
- OSA
- CHF（___ 上的 TEE 显示近期回声 EF 41%，中度 AR/中度 MR）
- 肾细胞癌 S/P 右肾切除史 ___
- 随访腹部 CT 是否正常
- EGD 中的胃炎病史
- 直肠出血史
- 结肠镜检查显示痔疮
- 哮喘，过去___年，使用沙丁胺醇，偶尔使用Flovent
- L 乳腺癌 - 1.5 厘米 3 级 DCIS，ER 阴性 - s/p L 肿瘤切除术/XRT ___
-“僵人综合症”/背痛，MRI ___ 显示多级 DJD，过去曾使用过维柯丁和安定

### 社会历史
- 未知

### 家族史
- 非缴费。

### 入学前体检
- 睁开眼睛：自发  
- 方向：人物、地点和时间  
- 遵循命令：复杂  
- 停产：已满  
面部对称：是的  
舌头中线：是的  
言语流利：是  
理解完整：是  
- 电机：  
  - 右：IP 4、Quad 5、Ham 5、AT 5、EHL 5、Gast 5  
  - 左：IP 2、Quad 5、Ham 5、AT 5、EHL 5、Gast 5  
  - 因疼痛而导致运动无力  
- 双侧 L3-S1 分布中轻触感觉完好。

### 入院前药物
- 沙丁胺醇 0.083% Neb Soln 1 NEB IH Q6H:PRN 哮喘
- 沙丁胺醇吸入器 ___ PUFF IH Q4H:PRN 呼吸短促
- 氨氯地平 10 毫克，每日口服
- 阿托伐他汀 40 mg PO QPM
- 氟替卡松-沙美特罗磁盘 (500/50) 1 INH IH BID
- 琥珀酸美托洛尔 XL 100 毫克，每日口服
- 孟鲁司特 10 毫克，每日口服
- 羟考酮 SR (OxyconTIN) 10 mg PO Q12H
- 雷尼替丁 150 mg PO BID
- 螺内酯 25 毫克，每日口服
- 噻托溴铵 1 CAP IH DAILY
- 托塞米 20 毫克，每日口服

=== 院内临床时间表 ===
### 2148-04-21 00:00
[程序]
- 释放腰神经，开放式方法

### 2148-04-21 08:00
[处方]
- 螺内酯； 25毫克；路线=PO/NG
- 氟替卡松-沙美特罗片 (500/50) ； 1 异烟肼；路线=IH
- 雷尼替丁； 150毫克；路线=PO/NG
- 氨氯地平； 10毫克；路线=PO/NG
- 孟鲁司特； 10毫克；路线=PO/NG
- 琥珀酸美托洛尔 XL； 100毫克；路线=PO

### 2148-04-21 08:20
[放射学]
- 放射学注释：术中图像显示 L4/L5 椎间盘处有两个后部标记
  空间层面。  L4 较 L5 存在轻度前滑脱，并伴有椎间盘间隙
  缩小。  请参阅操作说明了解更多详细信息。

### 2148-04-21 17:00
[处方]
- 比沙可啶； 10毫克；路线=公关
- 比沙可啶； 10毫克；路线=PO
- 硫酸吗啡； 1-4毫克；路线=IV
- 四价流感疫苗； 0.5毫升；路线=IM
- 羟考酮（立即释放）； 5-10毫克；路线=PO/NG
- 对乙酰氨基酚； 650 毫克；路线=PO/NG
- 昂丹司琼； 4毫克；路线=IV

### 2148-04-21 18:00
[处方]
- 氯化钠 0.9%； 1000毫升；路线=IV
- 地西泮； 2毫克；路线=PO/NG

### 2148-04-21 19:00
[处方]
- 沙丁胺醇 0.083% Neb Soln； 1 个 NEB；路线=IH

### 2148-04-21 20:00
[处方]
- 阿托伐他汀； 40毫克；路线=PO/NG
- 法莫替丁； 20毫克；路线=PO/NG
- 多库酯钠； 100毫克；路线=PO/NG

### 2148-04-21 21:00
[处方结束]
- 法莫替丁； 20毫克；路线=PO/NG
- 氯化钠 0.9%； 1000毫升；路线=IV

### 2148-04-21 22:00
[处方]
- 肼屈嗪； 25毫克；路线=PO/NG
- 葡萄糖凝胶； 15克；路线=PO
- 胰高血糖素； 1毫克；路线=IM
- 沙丁胺醇吸入器； 1-2 泡；路线=IH
- 胰岛素； 0 单位；路线=SC
- 塞纳； 17.2毫克；路线=PO/NG
- 葡萄糖 50%； 12.5克；路线=IV

### 2148-04-22 01:00
[处方结束]
- 对乙酰氨基酚； 650 毫克；路线=PO/NG
- 地西泮； 2毫克；路线=PO/NG
- 羟考酮（立即释放）； 5-10毫克；路线=PO/NG