=== 患者概况 === ### 患者信息 - **年龄：** 55 - **性别：** F - **服务：** 医学 - **过敏：** 患者记录为没有已知的药物过敏 - **种族：** 患者拒绝回答 - **婚姻状况：** 已婚 - **语言：** 英语 - **保险：** 私人 ### 主要投诉 - 膝盖严重疼痛并伴有严寒 ### 现病史 - ___ 女性，有长期类风湿性关节炎病史，表现为右膝严重疼痛。她报告说，她的类风湿性关节炎会引起基线关节疼痛，但对抗炎药物的反应良好。 ___ 年前，她开始服用 Enbrel，并经历了显着的改善。然而，她指出，在过去的几年里，她的关节疼痛不断加剧，并且持续存在晨僵。她报告了她的手、手腕、肩膀、膝盖和踝关节的疼痛。她报告说，在过去的 ___ 年里，右膝疼痛一直导致间歇性疼痛，在过去的两个月内，情况逐渐恶化，包括限制了她的活动能力。她报告从昨晚开始并持续整个晚上的寒战、发冷和发烧。由于右膝疼痛，她无法行走。她注意到膝盖有柚子那么大，有红斑、发烫、触诊疼痛。今天早上，疼痛难以忍受，膝盖看起来更糟，她进入了急诊室。她否认呕吐、腹泻、呼吸急促、腹痛、近期外伤、静脉注射毒品以及一夫一妻制关系之外没有性活动。她是一名初级保健内科医生，报告通过患者接触接触过 MRSA。她提到，她的左脚踝也越来越疼痛，右肩（最近接受过手术）基本疼痛并且没有活动范围。她报告说，她在入院前两天服用了最后一剂恩布雷尔，并且对泼尼松和甲氨蝶呤的坚持良好。 ### 系统审查（准入前） - 入院前一天晚上开始出现寒颤、发冷、发烧，呈阳性。 - 否认呕吐、腹泻、气短、腹痛、近期外伤、静脉注射毒品以及一夫一妻制关系之外的性活动。 ### 既往病史 - 类风湿性关节炎___ - 高胆固醇血症 - 酒渣鼻 - s/p 进行了五次肩部手术、右全肩关节置换术和左后足融合术。 ### 社会历史 - 未知 ### 家族史 - 儿子，___：自身免疫性肝炎。 - 母亲：死于类风湿性关节炎并发症，并患有糖皮质激素引起的骨质疏松症和骨盆骨折。 - 父亲：死于严重心梗；患有恶性贫血。 - 妹妹：结节病。她指出她有 ___ 和 ___ 血统。 - 女儿，___：血管炎（〜自身免疫性疾病） - 三个姨妈和两个表兄弟姐妹：___ 乳腺癌 - 舅舅和一位姨妈：结肠癌 - ___ 任何糖尿病或心脏病家族史。 ### 入学前体检 - 生命体征：体温 98.8 血压 106/58 HR 62 RR 18 O2sats 97%RA - 一般：警觉，NAD，舒适地坐在床上。 - HEENT：PERRLA，右侧可能有结膜红斑，粘膜湿润，口咽部透明。 - 颈部：柔软，无淋巴结肿大，无甲状腺肿大。 - 心血管：S1、S2，正常的心率和节律，无杂音、摩擦声或奔腾声。 - 呼吸系统：双侧听诊清晰，努力，无哮鸣音、罗音或干啰音。 - 乳房：无乳头肿块、肿块、腋窝肿块或皮肤变化。 - 腹部：肠鸣音正常，软，无压痛，无膨胀，无肝肿大。 - 四肢：无杵状指、发绀或水肿。 + 用于整个指尖的___血管炎病变。 2+ DP 脉冲。 - MSK：右膝关节明显肿胀，触诊时触痛且温暖，并且因疼痛而无法活动。左外踝中度肿胀，触诊有压痛，由于后足融合而没有活动范围。右肩关节触诊时触痛，由于疼痛和手术，活动范围非常有限。肘部、左肩、MCP、PIP、DIP、左膝、右踝的全方位运动。能够跖屈和背屈。左脚拇囊炎无压痛。 - 神经系统：AAOx3。由于疼痛和舒适度而推迟，无焦点缺陷。 ### 入院前药物 - ENBREL 25 mg——皮下注射，每周两次 - 叶酸 1 毫克--2 片，每日口服 - 布洛芬 600 mg--1 片 PO TID:PRN - 立普妥 20 mg--1 片，睡前口服 - 甲氨蝶呤钠 25 mg/mL--20 mg SC，每周一次 - 泼的松 5 ___ 片，每日口服 - PRILOSEC 20 mg--1 粒胶囊 PO BID - VICODIN 5 mg-500 mg--1 片 PO QID:PRN === 院内临床时间表 === ### 2151-11-24 00:00 [程序] - 关节穿刺术 ### 2151-11-24 10:00 [处方] - 泼尼松； 5-10毫克；路线=PO - 阿托伐他汀； 20毫克；路线=PO - 泼尼松； 10毫克；路线=PO ### 2151-11-24 12:10 [放射学] - 放射学注释：未检测到急性骨异常。 - 放射学笔记：调查结果： 两种观点，没有可比性。 有明显的弥漫性肿胀 软组织，前面最明显。 至少有一个适度的 髌上关节大量积液，并有硬结 脂肪垫的上部。 无急性骨折、骨折异常 可以看到对齐或骨关节体。 不过，有一个相对完善的—— 定义的圆形 17 x 17 x 19 毫米透明病变，偏心位于 胫骨干骨干的外侧。 这有一个狭窄的区域 过渡，没有皮质突破或相关的骨膜反应， 并出现突然被骺痕划定的界限；它可能代表一个 偶然发生的巨细胞瘤，与患者的症状不太可能相关。那里 与关节空间没有明显的联系。 印象： 1) 明显的髌上关节积液，无明确相关性 急性骨异常；不能排除化脓性关节炎，除非 诊断性抽吸。 2) 可能涉及胫骨近端的偶然非侵袭性病变 干骺端，没有与关节间隙连通的离散证据。 这可能代表一种不寻常的变异巨细胞瘤，仅限于 干骺端。 结果发布到 ED 仪表板。 ### 2151-11-24 18:30 [实验室] - 尿液收集长度[尿液]（化学）： - 胆红素[尿液]（血液学）：NEG mg/dL - 血液[尿液]（血液学）：NEG - 葡萄糖[尿液]（血液学）：NEG mg/dL - 酮[尿液]（血液学）：NEG mg/dL - 白细胞[尿液]（血液学）：NEG - 尿管，保持 [尿液]（化学）：保持。 样本保留 48 小时并丢弃。 - pH [尿液]（血液学）：7.0 单位 - 比重[尿液]（血液学）：1.012 - 尿液外观 [尿液]（血液学）：清澈 - 尿液颜色[尿液]（血液学）：稻草色 - 尿胆素原 [尿液]（血液学）：NEG mg/dL - 亚硝酸盐[尿液]（血液学）：NEG - 蛋白质[尿液]（血液学）：NEG mg/dL ### 2151-11-24 19:00 [处方] - 1/2 NS； 1000毫升；路线=IV ### 2151-11-24 19:00 [处方结束] - 1/2 NS； 1000毫升；路线=IV
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