=== 患者概况 === ### 患者信息 - **年龄：** 50 - **性别：** F - **服务：**塑料 - **过敏：** 美林 / Toradol / Zyvox / 万古霉素 / Sulfa（磺酰胺类抗生素） / 青霉素 / Bactrim - **种族：** 白色 - **婚姻状况：** 单身 - **语言：** 英语 - **保险：** 医疗保险 ### 主要投诉 - 右手腕骨髓炎 ### 现病史 - ___ 女士是一名 ___ 岁女性，患有双侧 BKA ___ MRSA 骨髓炎和足部溃疡、癫痫症，右手溃疡两个月不愈合。患者的手撞到了轮椅的制动手柄___ ___，导致她的右手划伤。撕裂伤在职业安全与健康急诊室进行了修复。患者后来出现脓肿。患者由 ___ 医生照顾，并带患者前往手术室 3 次进行清创术和伤口 VAC。两天后，Pt 移除了伤口真空吸尘器，因为她不想将其留在___地方。患者清创后需要住院接受静脉注射抗生素，并接受厄他培南和环普罗以及米诺环素治疗。 - ___ 日，她到急诊室就诊，并接受了手部手术评估，并建议进行 MRI 检查。患者在获得 MRI 之前离开 AMA。自两周前以来未服用抗生素，但表示自上次就诊以来她一直在从湿到干的状态下进行。昨天，她重新报到并即将被录取，但她再次离开了 AMA。她通过 cipro 被送回家。 - 她今天早上回到急诊室，抱怨恶心/呕吐。患者报告疼痛目前未得到控制，严重程度___ ___，手腕桡侧更严重。美林/泰诺没有提供任何缓解。 Pt 之前曾服用 percocet 来缓解疼痛，但现在不再有处方。此外，患者称她的 R 拇指有 ___ 韧带 ___ 撕裂，且从未修复过，并报告 R 拇指的活动度降低。她报告说该区域有脓性分泌物，尽管这个问题在过去一周已经解决了___。她报告说在家中主观发烧和发冷。 - 根据患者报告，培养 ___ 过去曾生长过假单胞菌和链球菌。 ___ 伤口培养显示假单胞菌对环丙孕酮敏感。 ### 系统审查（准入前） - 否认盗汗、视力变化、鼻漏、充血、喉咙痛、咳嗽、气短、胸痛、腹痛、恶心、呕吐、便秘、BRBPR、黑便、便血、排尿困难、血尿。 - 根据她的基线，她一直头痛，偶尔腹泻，过去 3 天没有___。几年前外伤后，她为神经源性膀胱放置了一根导管。 ### 既往病史 - S/p 双侧 BKA ___ MRSA 骨髓炎/足部溃疡，多年前发生外伤，她从 20 多英尺处摔下来，导致 ___ 骨折，导致 ___ 腿、骨盆和背部骨折，导致骨髓炎以及双侧 BKA 和神经源性膀胱，为此她留置了导尿管 - 查获 Dilantin - 慢性腹痛 - h/o 蒙乔森 - h/o 寻求毒品的行为 - 过去 6 个月内在 ___ 进行 S/P ERCP，结果发现污泥、肿块与石头 ___ CBD - S/P CCY 在 ___ ### 社会历史 - 未知 ### 家族史 - 脑动脉瘤阳性 ___ 多名家庭成员，包括母亲。她妈妈也得了结肠癌？父亲患有糖尿病。 ### 入学前体检 - **VS：** 温度 99.1F、147/95 BP、87 HR、18 R、O2-sat 100% RA - **一般：** 外表漂亮的女士 ___ NAD，舒适，右侧脸部有划痕和瘀伤（继发于从轮椅上摔下来） - **HEENT：** 瞳孔等亮且对光有反应，右角膜浑浊，EOMI，巩膜无黄疸，MMM，口咽清晰，无红斑或渗出物，牙列不良，不戴假牙 - **心脏：** RRR，无 MRG，nl S1-S2 - **肺部：** CTA bilat，无 r/rh/wh，良好的空气运动，呼吸自由，不使用辅助肌肉 - **腹部：** NABS，软/NT/ND，无肿块或 HSM，无反弹/防护，狗咬伤造成的大中线疤痕，胆囊切除术疤痕，LUQ 上也有疤痕，但患者不确定其来源 - **四肢：**双侧膝盖以下截肢，愈合良好，大腿双侧植皮留下疤痕 - **神经：** 清醒，A&Ox3、CNs II-XII 基本完好，双侧下肢至腹股沟区域的感觉减弱 - **皮肤：** 右手腕有 4x2 厘米的圆形溃疡，有肉芽组织和纤维素性渗出物，周围有红斑，桡侧有硬结，触诊时有轻微压痛。无法对抗拇指，保持其伸展 - **GU：** 家庭导管 ___ 地点 ### 入院前药物 - 苯妥英 125 毫克，每 8 小时一次 - 泰诺 prn - 阿蒂万 prn - 曲唑酮 prn - 羟考酮/二劳啶 === 院内临床时间表 === ### 2112-07-25 11:46 [实验室] - 钠[血液]（化学）：144 mEq/L - PTT [血液]（血液学）：19.7 秒 - PT [血液]（血液学）：12.3 秒 - 钾[血液]（化学）：4.0 mEq/L - INR(PT) [血液]（血液学）：1.0 - 尿素氮[血液]（化学）：15 mg/dL - 嗜碱性粒细胞[血液]（血液学）：0.6 % - 嗜酸性粒细胞[血液]（血液学）：1.4 % - 血细胞比容[血液]（血液学）：33.5 % - 血红蛋白[血液]（血液学）：11.2 g/dL - 淋巴细胞[血液]（血液学）：23.1 % - MCH [血液]（血液学）：26.6 pg - MCHC [血液]（血液学）：33.6 % - MCV [血液]（血液学）：79 fL - 中性粒细胞[血液]（血液学）：72.1 % - 血小板计数[血液]（血液学）：250 K/uL - 单核细胞[血液]（血液学）：2.8 % - RDW [血液]（血液学）：14.5 % - 葡萄糖[血液]（化学）：110.0 mg/dL - 肌酐[血液]（化学）：0.5 mg/dL - 碳酸氢盐 [血液]（化学）：23 mEq/L - 阴离子间隙[血液]（化学）：15 mEq/L - 氯化物[血液]（化学）：110 mEq/L - 白细胞[血液]（血液学）：6.0 K/uL - 红细胞 [血液]（血液学）：4.22 m/uL ### 2112-07-25 12:03 [实验室] - 乳酸[血液]（血气）：0.9 mmol/L - 钾，全血[血液]（血气）：3.9 mEq/L ### 2112-07-26 09:00 [处方] - 昂丹司琼； 4毫克；路线=IV - 塞纳； 1 个选项卡；路线=PO/NG - OxycoDONE（立即释放）； 5毫克；路线=PO/NG - 多库酯钠； 100毫克；路线=PO - 流感病毒疫苗； 0.5毫升；路线=IM - 曲唑酮； 25毫克；路线=PO/NG ### 2112-07-26 10:00 [处方] - 苯妥英（混悬液）； 100毫克；路线=PO/NG ### 2112-07-26 11:00 [处方] - 劳拉西泮； 0.5毫克；路线=PO/NG ### 2112-07-26 11:00 [处方结束] - 流感病毒疫苗； 0.5毫升；路线=IM ### 2112-07-26 12:00 [处方] - 昂丹司琼； 4毫克；路线=IV - 硫酸吗啡； 1毫克；路线=IV ### 2112-07-26 14:00 [处方] - 肝素； 5000 单位；路线=SC ### 2112-07-26 17:00 [处方结束] - 苯妥英（混悬液）； 100毫克；路线=PO/NG ### 2112-07-26 18:00 [处方] - 硫酸吗啡； 1毫克；路线=IV - 劳拉西泮； 0.5毫克；路线=PO/NG - 苯妥英 Infatab； 100毫克；路线=PO/NG ### 2112-07-27 06:40 [实验室] - 钾[血液]（化学）：4.1 mEq/L - 磷酸盐[血液]（化学）：4.5 mg/dL - 镁[血液]（化学）：2.2 mg/dL - 葡萄糖[血液]（化学）：116.0 mg/dL - 肌酐[血液]（化学）：0.7 mg/dL - 钠[血液]（化学）：141 mEq/L - 氯化物[血液]（化学）：107 mEq/L - 总钙[血液]（化学）：9.3 mg/dL - MCH [血液]（血液学）：26.3 pg - 碳酸氢盐 [血液]（化学）：24 mEq/L - C-反应蛋白[血液]（化学）：1.6 mg/L - 血细胞比容[血液]（血液学）：32.1 % - 血红蛋白[血液]（血液学）：10.5 g/dL - 白细胞[血液]（血液学）：4.7 K/uL - 沉降率[血液]（血液学）：34 毫米/小时 - 红细胞 [血液]（血液学）：3.99 m/uL - 尿素氮[血液]（化学）：12 mg/dL - RDW [血液]（血液学）：14.6 % - 血小板计数[血液]（血液学）：235 K/uL - MCV [血液]（血液学）：81 fL - MCHC [血液]（血液学）：32.6 % - 阴离子间隙[血液]（化学）：14 mEq/L ### 2112-07-27 08:00 [处方结束] - 昂丹司琼； 4毫克；路线=IV ### 2112-07-27 17:00 [处方结束] - 硫酸吗啡； 1毫克；路线=IV - 劳拉西泮； 0.5毫克；路线=PO/NG ### 2112-07-28 07:30 [实验室] - 血细胞比容[血液]（血液学）：34.9 % - 血红蛋白[血液]（血液学）：10.9 g/dL - RDW [血液]（血液学）：14.4 % - MCHC [血液]（血液学）：31.3 % - MCV [血液]（血液学）：84 fL - 血小板计数[血液]（血液学）：268 K/uL - 红细胞 [血液]（血液学）：4.15 m/uL - 白细胞[血液]（血液学）：4.1 K/uL - MCH [血液]（血液学）：26.3 pg ### 2112-07-29 10:15 [实验室] - 阴离子间隙[血液]（化学）：15 mEq/L - 天冬氨酸转氨酶 (AST) [血液]（化学）：13 IU/L - 碳酸氢盐 [血液]（化学）：28 mEq/L - 总胆红素[血液]（化学）：0.2 mg/dL - 总钙[血液]（化学）：9.6 mg/dL - 氯化物[血液]（化学）：104 mEq/L - 肌酐[血液]（化学）：0.6 mg/dL - 葡萄糖[血液]（化学）：108.0 mg/dL - 磷酸盐[血液]（化学）：3.7 mg/dL - 苯妥英[血液]（化学）：8.5 ug/mL - 碱性磷酸酶[血液]（化学）：124 IU/L - 钾[血液]（化学）：4.3 mEq/L - 钠[血液]（化学）：143 mEq/L - 尿素氮[血液]（化学）：10 mg/dL - INR(PT) [血液]（血液学）：1.1 - PT [血液]（血液学）：13.4 秒 - PTT [血液]（血液学）：23.9 秒 - 镁[血液]（化学）：2.2 mg/dL - 白蛋白[血液]（化学）：4.6 g/dL - MCV [血液]（血液学）：83 fL - 红细胞 [血液]（血液学）：4.17 m/uL - 血小板计数[血液]（血液学）：307 K/uL - MCH [血液]（血液学）：25.4 pg - 血红蛋白[血液]（血液学）：10.6 g/dL - RDW [血液]（血液学）：14.3 % - MCHC [血液]（血液学）：30.5 % - 丙氨酸转氨酶 (ALT) [血液]（化学）：10 IU/L - 血细胞比容[血液]（血液学）：34.7 % - 白细胞[血液]（血液学）：4.0 K/uL ### 2112-07-29 11:00 [处方结束] - 硫酸吗啡； 1毫克；路线=IV ### 2112-07-29 12:00 [处方] - 硫酸吗啡； 1毫克；路线=IV