=== 患者概况 === ### 患者信息 - **年龄：** 55 - **性别：** 男 - **服务：** 医学 - **过敏：**青霉素/再普乐 - **种族：** 白色 - **婚姻状况：** 单身 - **语言：** 英语 - **保险：** 医疗保险 ### 主要投诉 - L膝疼痛和R侧坐骨神经痛 ### 现病史 - ___ 您有 HIV 病史（CD4 363 (22%)、VL ___、VL 检测不到 ___ 正在进行中））、HCV 合并肝硬化（基因型 3、s/p 利巴韦林 + 索磷布韦，3 个月时病毒载量检测不到）、T2DM、多物质滥用史（美沙酮）、L3-L4 椎板切除术 ___（无硬件）并发硬脑膜撕裂、s/p ___ MSSA 菌血症/左膝假体周围感染、s/p C. al___ 左膝假体周围感染，表现为右膝疼痛。 - 每位患者在 ___ 出院后，随后前往 ___，然后从那里 ___ 进行急性 ___ 康复治疗。声称他要求出院，尽管那里的工作人员认为他的身体状况不足以出院，但由于他已经几个月无法回家，所以想离开。根据他的报告，___ 出院，随后___ 拜访过一次，没有任何顾虑。 - 基线时主诉慢性 L 膝关节疼痛和慢性 R 坐骨神经腿疼痛。关于 L 膝疼痛，将其描述为主要在股四头肌和 L 膝周围的脉动、搏动“嗖嗖”，不延伸到下方。疼痛的性质与之前相同，但上周有所进展。根据他的报告，Pt 仅限于轮椅，并且关节没有承受重量。休息时疼痛，运动时疼痛加剧。 - 关于他的 R 腿疼痛，他表示 R 膝盖有持续的电击感，感觉像是着火了，而且自出院以来这种情况没有任何进展。双腿在基线时都很虚弱，根据他的报告，这种情况尚未取得进展。无发烧/发冷、恶心/呕吐、直肠失禁、感觉变化。 ### 系统审查（准入前） - 发烧、发冷、盗汗、近期体重减轻或增加呈阴性。 - 否认头痛、鼻窦压痛、鼻漏或充血。 - 否认咳嗽、呼吸急促。 - 否认胸痛或胸闷、心悸。 - 否认恶心、呕吐、腹泻、便秘或腹痛。 - 最近排便或排尿习惯没有变化。 - 无排尿困难。 ### 既往病史 1. HIV：之前在 ___ 接受治疗，目前在 ___ 接受 ___ 医生的治疗 - 最后 CD4 416，VL < 75 在 ___ 2. 双相情感障碍：主要是抑郁症，之前有 3 次自杀企图，曾住院治疗 3. 自发性气胸 4. ___ 中的 MVA - b/l 胫骨骨折，需要前圈 5. 丙型肝炎 - 完成治疗，3个月时VL检测不到 6. 需要胰岛素治疗的 II 型糖尿病 7.高血压 8. 慢性疼痛/阿片类药物滥用史：美沙酮 ### 社会历史 - ___ ### 家族史 - 母亲和 4 个兄弟姐妹有自杀倾向 ### 入学前体检 - 生命体征：98.0 138/89 97 18 99%RA 141.9 磅床 - 一般：警觉，定向x3，尽管处于疼痛状态，但在休息时看起来很舒服 - HEENT：巩膜无黄疸、MMM、口咽透明、EOMI、PERRL - 颈部：柔软，JVP 不升高，无 LAD - CV：规律的速率和节律，正常S1+S2，无杂音、摩擦音、奔马音 - 肺部：双侧听诊清晰，无哮鸣音、啰音、干啰音 - 腹部：柔软，适度膨胀，不紧张，可能是头状水母，+流体波 - GU：没有拟音 - 外部：温暖、灌注良好、2+ 脉冲、无杵状指、发绀或水肿 - 神经：CNII-XII 完好，___ 背/跖屈 b/l。 - R腿：股四头肌、腿筋和腓肠肌萎缩。 ___ 髋关节屈曲和伸展，膝关节屈曲 - L腿：股四头肌、腿筋和腓肠肌萎缩。 ___ 髋关节屈曲和伸展，膝关节屈曲 - L 膝：膝盖骨大，无积液迹象。不呈红色或明显红斑。触诊有轻度至中度压痛。无积液袋 - 右髋和左髋触诊无压痛 - 双侧 2 种以上反射，步态延迟 - 皮肤：无黄疸 ### 入院前药物 1. 多替拉韦 50 毫克，每日口服 2. 拉米夫定 300 毫克，每日口服 3.硫酸阿巴卡韦 600 毫克，每日口服 4. 甘精胰岛素 46 单位 睡前服用 5. 美沙酮 100 毫克，每日口服 6. 加巴喷丁 1200 mg PO TID 7. 布洛芬 800 mg PO Q12H：PRN 疼痛 8. 赖诺普利 10 毫克，每日口服 9. 纳多洛尔 20 毫克，每日口服 10. 依诺肝素钠 30 mg SC Q12H 11. 多库酯钠 100 mg PO BID 12. 番泻叶 8.6 毫克 口服 BID 13. 聚乙二醇 17 克 每日口服 14. 环苯扎林 10 mg PO TID:PRN 疼痛 15.富马酸喹硫平 50 mg PO QHS 16. 阿米替林 50 mg 口服 QHS === 院内临床时间表 === ### 2154-01-29 13:39 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 患者处于先前全左膝关节置换术后的状态 移除假体并沿股骨插入抗生素垫片 和胫骨假体缺陷。 和以前一样，股骨水泥不会说谎 与股骨远端的前部齐平。 与 ___ 的射线照片相比，有间隔 股骨远端和胫骨近端的重新排列。 畸形和 自上次检查以来，左腓骨近端的不规则性没有变化，可能 旧的、已愈合的骨折的后遗症。 没有新骨折的证据或 错位。 前方可见软组织轻度肿胀。 软组织肿胀 脂肪垫前面比之前的研究更明显。 的 不能排除少量关节积液的可能性。 印象： 股骨远端和胫骨近端对齐的间隔改善 与___的射线照片相比。 怀疑软组织增大 与之前的研究相比，脂肪垫前部肿胀。 否则， 没有注意到额外的间隔变化。 无急性骨折或脱位 检测到。 ### 2154-01-30 00:00 [处方] - 富马酸喹硫平； 50毫克；路线=PO/NG - 葡萄糖凝胶； 15克；路线=PO - 胰岛素； 0 单位；路线=SC - 依诺肝素钠； 30毫克；路线=SC - 环苯扎林； 10毫克；路线=PO/NG - OxycoDONE（立即释放）； 10毫克；路线=PO/NG - 胰高血糖素； 1毫克；路线=IM - 氢吗啡酮（Dilaudid）； 0.25毫克；路线=IV - 葡萄糖 50%； 12.5克；路线=IV ### 2154-01-30 00:00 [处方结束] - 富马酸喹硫平； 50毫克；路线=PO/NG - 加巴喷丁； 1200毫克；路线=PO/NG ### 2154-01-30 01:00 [处方] - 硫酸镁； 2克；路线=IV ### 2154-01-30 03:00 [处方结束] - 布洛芬； 800 毫克；路线=PO ### 2154-01-30 04:00 [处方] - 阿米替林； 50毫克；路线=PO/NG - 富马酸喹硫平； 50毫克；路线=PO/NG ### 2154-01-30 04:22 [实验室] - INR(PT) [血液]（血液学）：1.1 - PT [血液]（血液学）：12.5 秒