=== 患者概况 === ### 患者信息 - **年龄：** 39 - **性别：** F - **服务：**骨科 - **过敏：** 杏子 - **种族：** 黑人/非裔美国人 - **婚姻状况：** 已婚 - **语言：** 英语 - **保险：** 医疗保险 ### 主要投诉 - 背部和腿部疼痛 ### 现病史 - 患有糖尿病和长期神经病变并伴有进行性坐骨神经痛的患者 ### 系统审查（准入前） - 未知 ### 既往病史 - 糖尿病 ### 社会历史 - 未知 ### 家族史 - 非缴费型 ### 入学前体检 - 肥胖女性明显不适 - 右侧正向直腿抬高 30 度，对侧正向直腿抬高 90 度 - 右跟腱反射消失 - 右侧 S1 分布感觉迟钝 - 小腿软，NT - 肺部、腹部检查正常 ### 入院前药物 - 加巴喷丁 400 mg PO TID - 赖诺普利 10 毫克，每日口服 === 院内临床时间表 === ### 2167-12-24 03:01 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 请注意，腰椎的轴向 T2 图像是从 L2 开始获取的 水平。 在研究范围内： 保持腰椎的对齐。 椎体高度 并保留椎间盘间隙。 椎间盘有缺失 L4-L5 和 L5-S1 处的椎间盘 T2 信号与退行性过程相关。 圆锥花序 延髓终止于 L1-L2 水平。 可视化的椎前和 椎旁软组织看起来不明显。 L1-L2、L2-L3、L3-L4：无椎管狭窄或神经孔 缩小。 L4-L5：有一个中央盘突出物接触双边横线 L5神经根不受压。 有轻度双侧小关节病变 无神经孔狭窄。 L5-S1：有一个右侧中央旁椎间盘突出物接触并向后 移位右侧横贯 S1 神经根，并适度缩小 鞘囊。 没有神经孔狭窄。 印象： 1. 右侧L5-S1旁中央椎间盘突出导致椎间盘后移 右侧横贯 S1 神经根。 2. L4-L5中央椎间盘突出接触双侧L5横行神经 根不受影响。 通知： ___ 与医学博士 ___ 讨论了调查结果， 医学博士于 ___ 凌晨 4:05 打电话，即发现以下情况 10 分钟后 调查结果。 ### 2167-12-24 14:00 [处方] - 氨氯地平； 5毫克；路线=PO/NG - 葡萄糖凝胶； 15克；路线=PO - 胰高血糖素； 1毫克；路线=IM - 胰岛素； 0 单位；路线=SC - 托塞米； 10毫克；路线=PO/NG - 葡萄糖 50%； 12.5克；路线=IV ### 2167-12-24 18:00 [处方结束] - 氨氯地平； 5毫克；路线=PO/NG - 葡萄糖 50%； 12.5克；路线=IV - 托塞米； 10毫克；路线=PO/NG - 葡萄糖凝胶； 15克；路线=PO - 胰高血糖素； 1毫克；路线=IM - 胰岛素； 0 单位；路线=SC ### 2167-12-24 19:00 [处方] - 赖诺普利； 10毫克；路线=PO/NG - 肝素； 5000 单位；路线=SC - 对乙酰氨基酚； 1000毫克；路线=PO/NG - 加巴喷丁； 400毫克；路线=PO/NG - 聚乙二醇； 17克；路线=PO/NG ### 2167-12-24 20:00 [处方] - 葡萄糖 50%； 12.5克；路线=IV - 葡萄糖凝胶； 15克；路线=PO - 胰高血糖素； 1毫克；路线=IM - 胰岛素； 0 单位；路线=SC ### 2167-12-24 21:00 [处方] - 羟考酮（立即释放）； 5-10毫克；路线=PO/NG ### 2167-12-24 23:00 [处方] - 胰岛素； 10 单位；路线=SC ### 2167-12-25 00:00 [程序] - 腰骶椎间盘切除术，开放式手术 ### 2167-12-25 06:00 [处方] - 昂丹司琼； 4毫克；路线=IV ### 2167-12-25 08:19 [实验室] - 我[血液]（化学）：1 - 总钙[血液]（化学）：8.8 mg/dL - 肌酐[血液]（化学）：1.5 mg/dL - 碳酸氢盐 [血液]（化学）：20 mEq/L - PTT [血液]（血液学）：29.3 秒 - 阴离子间隙[血液]（化学）：18 mEq/L - 葡萄糖[血液]（化学）：177.0 mg/dL - H [血液]（化学）：3 - PT [血液]（血液学）：9.5 秒 - 氯化物[血液]（化学）：100 mEq/L - 镁[血液]（化学）：1.9 mg/dL - RDW-SD [血液]（血液学）：38.0 fL - 钾[血液]（化学）：4.3 mEq/L - INR(PT) [血液]（血液学）：0.9 - 钠[血液]（化学）：134 mEq/L - 尿素氮[血液]（化学）：28 mg/dL - 血细胞比容[血液]（血液学）：32.3 % - 血红蛋白[血液]（血液学）：11.3 g/dL - MCH [血液]（血液学）：31.8 pg - MCHC [血液]（血液学）：35.0 g/dL - MCV [血液]（血液学）：91 fL - 血小板计数[血液]（血液学）：276 K/uL - RDW [血液]（血液学）：11.3 % - 红细胞 [血液]（血液学）：3.55 m/uL - 白细胞[血液]（血液学）：8.8 K/uL - 磷酸盐[血液]（化学）：4.5 mg/dL - L [血]（化学）：12 ### 2167-12-25 12:28 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 在假定的 L5-S1 椎间盘水平处有轻微的椎间盘间隙变窄， 可能的最小后滑。 椎间盘间隙轻度变窄 假定 L4/5 椎间盘水平，边缘有小骨赘。 像手术标记一样的夹子覆盖在后部的后部元件上 假定的 L5/S1 级别。 注意到额外的手术器械。 需要与实时结果相关联以进行进一步评估。 请参阅手术记录了解更多详细信息。 ### 2167-12-25 13:00 [处方结束] - 胰岛素； 10 单位；路线=SC - 肝素； 5000 单位；路线=SC