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骨科 第 15 题 — 答案及解析

住院号 28515462 · 决策时间 2124-06-26 11:00 · 共 7 个选项 · 2 个正确
正确答案: E, F

患者资料及临床时间线

=== 患者概况 ===
### 患者信息
- **年龄：** 57
- **性别：** 男
- **服务：** 神经外科
- **过敏：** 替扎尼定/美索巴莫/环苯扎林
- **种族：** 白色
- **婚姻状况：** 已婚
- **语言：** 英语
- **保险：** 其他

### 主要投诉
- 宫颈狭窄

### 现病史
-___绅士，前___，现在___显然因各种伤害而残疾，包括他接受过手术的肩膀以及颈部受伤，两者显然都与工作有关，可能与___的起重事故有关。 MRI 显示颈椎狭窄。

### 系统审查（准入前）
- 未知

### 既往病史
- 哮喘  
- 不宁腿综合症  
- 抑郁症  
- 既往曾用强力霉素治疗过莱姆病  

### 社会历史
- 未知

### 家族史
- 母亲死于脑肿瘤，外祖母患有乳腺癌。  
- 父亲死于肾功能衰竭，祖父患有肺结核。  
- 无心脏病、其他恶性肿瘤、糖尿病家族史。  
- 患者有一个 ___ 岁的女儿和 ___ 岁中期的儿子，他们都还活着，一切都很好。  

### 入学前体检
- 未知

### 入院前药物
- 巴氯芬 - 巴氯芬 10 毫克片剂。 ___ 口服片剂 hs  
- 度洛西汀 - 度洛西汀 30 毫克胶囊，延迟释放。每日两次，每次 1 粒胶囊口服  
- 格列本脲 - 格列本脲 5 毫克片剂。每天两次，每次 2 片 -（由其他医疗服务提供者处方）  
- 布洛芬 - 布洛芬 600 毫克片剂。每日 3 次，每次 1 片，与食物一起服用  
- 伊贝沙坦 - 厄贝沙坦 150 毫克片剂。每日一次，口服 1 片 -（由其他提供者处方）（未按处方服用）  
- 二甲双胍 - 二甲双胍 1,000 毫克片剂。每天两次，每次 1 片，随餐服用 -（由其他医疗服务提供者处方）  
- 奥美拉唑 - 奥美拉唑 20 毫克胶囊，延迟释放。每日一次，每次 1 粒胶囊口服  

=== 院内临床时间表 ===
### 2124-06-25 00:00
[程序]
- 2个或更多颈椎关节融合、前路、前柱、开放式方法
- 颈椎间盘切除术，开放式手术

### 2124-06-25 10:37
[放射学]
- 放射学注释：提交荧光透视点视图以记录侵入性
  手术在影像引导下进行，没有放射科医生在场。 
  详细程序请参阅手术报告。

### 2124-06-25 18:00
[处方]
- 氯化钠 0.9%； 1000毫升；路线=IV
- 硫酸吗啡； 1-2毫克；路线=IV
- 对乙酰氨基酚； 1000毫克；路线=PO/NG
- 四价流感疫苗； 0.5毫升；路线=IM
- 头孢唑啉； 2克；路线=IV
- 葡萄糖 50%； 12.5克；路线=IV
- 羟考酮（立即释放）； 5毫克；路线=PO/NG
- 葡萄糖凝胶； 15克；路线=PO
- 胰岛素； 0 单位；路线=SC
- 胰高血糖素； 1毫克；路线=IM

### 2124-06-25 20:00
[处方]
- 多库酯钠； 100毫克；路线=PO/NG
- 肝素； 5000 单位；路线=SC
- 塞纳； 8.6毫克；路线=PO/NG

### 2124-06-25 23:00
[处方结束]
- 羟考酮（立即释放）； 5毫克；路线=PO/NG
- 硫酸吗啡； 1-2毫克；路线=IV

### 2124-06-26 00:00
[处方]
- 硫酸吗啡； 2-4毫克；路线=IV

### 2124-06-26 02:00
[处方]
- 羟考酮（立即释放）； 5-10毫克；路线=PO/NG

### 2124-06-26 07:30
[实验室]
- 钾[血液]（化学）：4.2 mEq/L
- MCHC [血液]（血液学）：33.0 g/dL
- MCV [血液]（血液学）：96 fL
- 血小板计数[血液]（血液学）：154 K/uL
- RDW [血液]（血液学）：12.9 %
- 红细胞 [血液]（血液学）：4.45 m/uL
- 白细胞[血液]（血液学）：11.6 K/uL
- RDW-SD [血液]（血液学）：45.1 fL
- 阴离子间隙[血液]（化学）：18 mEq/L
- 碳酸氢盐 [血液]（化学）：25 mEq/L
- 总钙[血液]（化学）：8.4 mg/dL
- 肌酐[血液]（化学）：0.7 mg/dL
- 估计 GFR（MDRD 方程）[血液]（化学）：
- 葡萄糖[血液]（化学）：141.0 mg/dL
- H [血液]（化学）：15
- 我[血液]（化学）：1
- 镁[血液]（化学）：1.4 mg/dL
- MCH [血液]（血液学）：31.7 pg
- L [血液]（化学）：4
- 尿素氮[血液]（化学）：10 mg/dL
- 钠[血液]（化学）：136 mEq/L
- 磷酸盐[血液]（化学）：2.3 mg/dL
- 氯化物[血液]（化学）：97 mEq/L
- 血细胞比容[血液]（血液学）：42.7 %
- 血红蛋白[血液]（血液学）：14.1 g/dL

### 2124-06-26 08:00
[处方]
- 奥美拉唑； 20毫克；路线=PO
- 厄贝沙坦； 150毫克；路线=口头

### 2124-06-26 10:00
[处方结束]
- 羟考酮（立即释放）； 5-10毫克；路线=PO/NG
- 硫酸吗啡； 2-4毫克；路线=IV

选项及解析

A. Meperidine; 50 mg; route=IV 错误
为何似是而非: 哌替啶是一种阿片类镇痛药，可用于治疗严重的术后疼痛。
为何错误: 由于神经毒性代谢物的积累及其血清素能特性，哌替啶是不合适的，它可能与度洛西汀发生危险的相互作用。
B. Ketorolac; 30 mg; route=IV 错误
为何似是而非: 酮咯酸是一种有效的肠外镇痛药，常用于治疗术后急性疼痛。
为何错误: 由于出血风险增加和骨愈合的潜在损害，脊柱融合后通常避免使用酮咯酸等非甾体抗炎药。
C. Fentanyl; 25 mcg/hr; route=transdermal 错误
为何似是而非: 当远离静脉注射阿片类药物时，长效阿片类药物贴剂似乎是一个合理的步骤。
为何错误: 芬太尼透皮贴剂对于未使用过阿片类药物的患者术后急性疼痛是禁忌的，并且不适合快速滴定。
D. Tramadol; 50 mg; route=PO 错误
为何似是而非: 曲马多通常被认为是一种较温和的口服阿片类药物，用于治疗术后持续疼痛。
为何错误: 与曲马多合用度洛西汀会大大增加血清素综合征和癫痫发作的风险，因此对该患者来说是不安全的。
E. OxyCODONE (Immediate Release); 5-10 mg; route=PO/NG 正确
为什么正确: 随着患者病情稳定并能够耐受口服药物，继续口服羟考酮来控制颈椎融合术后疼痛，取代静脉注射阿片类药物。这一选择反映了重大神经外科手术后标准的降级镇痛管理。
F. Diazepam; 2 mg; route=PO/NG 正确
为什么正确: 地西泮被用作辅助肌肉松弛剂和抗焦虑药，用于治疗颈椎融合术后肌肉痉挛。由于患者对多种标准骨骼肌松弛剂过敏，地西泮提供了一种安全的替代方案来解决术后颈部和肩部肌肉紧张问题。
G. Cyclobenzaprine; 10 mg; route=PO 错误
为何似是而非: 环苯扎林是一种常用的口服肌肉松弛剂，用于治疗术后肌肉痉挛。
为何错误: 该患者有记录对环苯扎林过敏，因此是禁忌的。