=== 患者概况 === ### 患者信息 - **年龄：** 57 - **性别：** F - **服务：** 神经外科 - **过敏：** 赖诺普利/氯沙坦/含钆制剂 - **种族：** 黑人/非裔美国人 - **婚姻状况：** 单身 - **语言：** 英语 - **保险：** 医疗补助 ### 主要投诉 - 神经根性背痛 ### 现病史 - 我很高兴在这里见到___。 我已经有几年没见过她了。 她在右侧进行了多级椎间孔切开术，效果相当好。 她现在的左侧症状非常相似，左侧三个层面的椎间孔变窄。 她在这方面经历了一段艰难的时期，物理治疗或注射没有给她带来太多好处，而且自从我上次见到她以来，疼痛更加严重。 她现在想进行左侧手术。 我详细介绍了风险、收益和细节。 这与另一侧的 L3-L4、L4-L5 和 L5-S1 椎间孔切开术非常相似，如果她回电，我们将计划在不久的将来安排此手术。 她会考虑一下，看看她的日程安排何时可行。 我与她相处了大约 35 分钟，相信我已尽力回答了她的问题和疑虑。 ### 系统审查（准入前） - 未知 ### 既往病史 - CAD（MI ___，上次导管 ___ 显示轻度疾病） -HTN - HLD - OSA - CHF（___ 上的 TEE 显示近期回声 EF 41%，中度 AR/中度 MR） - 肾细胞癌 S/P 右肾切除史 ___ - 随访腹部 CT 是否正常 - EGD 中的胃炎病史 - 直肠出血史 - 结肠镜检查显示痔疮 - 哮喘，过去___年，使用沙丁胺醇，偶尔使用Flovent - L 乳腺癌 - 1.5 厘米 3 级 DCIS，ER 阴性 - s/p L 肿瘤切除术/XRT ___ -“僵人综合症”/背痛，MRI ___ 显示多级 DJD，过去曾使用过维柯丁和安定 ### 社会历史 - 未知 ### 家族史 - 非缴费。 ### 入学前体检 - 睁开眼睛：自发 - 方向：人物、地点和时间 - 遵循命令：复杂 - 停产：已满 面部对称：是的 舌头中线：是的 言语流利：是 理解完整：是 - 电机： - 右：IP 4、Quad 5、Ham 5、AT 5、EHL 5、Gast 5 - 左：IP 2、Quad 5、Ham 5、AT 5、EHL 5、Gast 5 - 因疼痛而导致运动无力 - 双侧 L3-S1 分布中轻触感觉完好。 ### 入院前药物 - 沙丁胺醇 0.083% Neb Soln 1 NEB IH Q6H:PRN 哮喘 - 沙丁胺醇吸入器 ___ PUFF IH Q4H:PRN 呼吸短促 - 氨氯地平 10 毫克，每日口服 - 阿托伐他汀 40 mg PO QPM - 氟替卡松-沙美特罗磁盘 (500/50) 1 INH IH BID - 琥珀酸美托洛尔 XL 100 毫克，每日口服 - 孟鲁司特 10 毫克，每日口服 - 羟考酮 SR (OxyconTIN) 10 mg PO Q12H - 雷尼替丁 150 mg PO BID - 螺内酯 25 毫克，每日口服 - 噻托溴铵 1 CAP IH DAILY - 托塞米 20 毫克，每日口服 === 院内临床时间表 === ### 2148-04-21 00:00 [程序] - 释放腰神经，开放式方法 ### 2148-04-21 08:00 [处方] - 螺内酯； 25毫克；路线=PO/NG - 氟替卡松-沙美特罗片 (500/50) ； 1 异烟肼；路线=IH - 雷尼替丁； 150毫克；路线=PO/NG - 氨氯地平； 10毫克；路线=PO/NG - 孟鲁司特； 10毫克；路线=PO/NG - 琥珀酸美托洛尔 XL； 100毫克；路线=PO ### 2148-04-21 08:20 [放射学] - 放射学注释：术中图像显示 L4/L5 椎间盘处有两个后部标记 空间层面。 L4 较 L5 存在轻度前滑脱，并伴有椎间盘间隙 缩小。 请参阅操作说明了解更多详细信息。 ### 2148-04-21 17:00 [处方] - 比沙可啶； 10毫克；路线=公关 - 比沙可啶； 10毫克；路线=PO - 硫酸吗啡； 1-4毫克；路线=IV - 四价流感疫苗； 0.5毫升；路线=IM - 羟考酮（立即释放）； 5-10毫克；路线=PO/NG - 对乙酰氨基酚； 650 毫克；路线=PO/NG - 昂丹司琼； 4毫克；路线=IV ### 2148-04-21 18:00 [处方] - 氯化钠 0.9%； 1000毫升；路线=IV - 地西泮； 2毫克；路线=PO/NG ### 2148-04-21 19:00 [处方] - 沙丁胺醇 0.083% Neb Soln； 1 个 NEB；路线=IH ### 2148-04-21 20:00 [处方] - 阿托伐他汀； 40毫克；路线=PO/NG - 法莫替丁； 20毫克；路线=PO/NG - 多库酯钠； 100毫克；路线=PO/NG ### 2148-04-21 21:00 [处方结束] - 法莫替丁； 20毫克；路线=PO/NG - 氯化钠 0.9%； 1000毫升；路线=IV ### 2148-04-21 22:00 [处方] - 肼屈嗪； 25毫克；路线=PO/NG - 葡萄糖凝胶； 15克；路线=PO - 胰高血糖素； 1毫克；路线=IM - 沙丁胺醇吸入器； 1-2 泡；路线=IH - 胰岛素； 0 单位；路线=SC - 塞纳； 17.2毫克；路线=PO/NG - 葡萄糖 50%； 12.5克；路线=IV ### 2148-04-22 01:00 [处方结束] - 对乙酰氨基酚； 650 毫克；路线=PO/NG - 地西泮； 2毫克；路线=PO/NG - 羟考酮（立即释放）； 5-10毫克；路线=PO/NG