### 患者信息 - **年龄：** 26 - **性别：** 男 - **服务：** 手术 - **过敏：** 无已知过敏/药物不良反应 - **种族：** 白色 - **婚姻状况：** 单身 - **语言：** 英语 - **保险：** 医疗补助 ### 主要投诉 - 从越野车上摔下来 ### 现病史 - ___ 出生日期：___ 身体健康 ___ 由 ___ 向急诊室提交，并附有 C/O MVA。据报道，他摔倒时正骑着一辆越野车。他没有戴头盔，头部受到撞击，确实失去了知觉。急救人员发现他躺在泥土中，并服用了认可的酒精。他在 OSH 接受检查，结果显示钠 142、钾 3.7、肌酐 1.3、葡萄糖 161、AST 261、ALT 103、AP 137、总胆红素 0.3、脂肪酶 181、INR 0.9、乳酸 3.0。他主诉呼吸困难，并发现左侧气胸，因此放置了胸管。随后的 CT 扫描发现鼻骨骨折、右侧硬膜下血肿、左侧 ___ 肋骨骨折、L2-L4 椎骨骨折以及耻骨下支/上支骨折。他接受了破伤风治疗和止痛药治疗，并被转移到___。 ### 系统审查（准入前） - 未知 ### 既往病史 - 鼻骨骨折 - 右侧硬膜下血肿 - 左侧气胸 - 后___ L肋骨骨折 - R ___ 骨折 - 胸骨上体非移位性骨折 - L2椎体爆裂性骨折 - L4椎体压缩性骨折 - L1-2、L3-4硬膜外血肿 - 左耻骨下支/耻骨上支骨折 - 左桡骨近端骨折 - 右腓骨骨折 - 右跟骨骨折 ### 社会历史 - ___ ### 家族史 - 与本演示文稿无关。 ### 入学前体检 VS：98.1 PO 血压：128/75 L 躺卧 HR：74 RR：20 O2：96% Ra - GEN：A+Ox3，NAD，焦虑 - 简历：RRR - PULM：无呼吸窘迫，呼吸室内空气舒适 - ABD：柔软、不膨胀、不压痛 - EXT：RLE，在脚和小腿上浇铸到位。 ### 入院前药物 - 无
### 2175-08-02 09:58 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 再次看到左侧胸管，终止于左下半胸。 先前院外胸部 CT 发现残留左侧气胸 在 CT 上得到更好的评价。 上面有一些皮下气肿 左胸壁。 CT 也可以更好地评估左侧肋骨骨折， 但至少涉及到左侧/前外侧第八至 第十根肋骨。 没有看到新的病灶实变。 没有大的胸膜 积液。 心脏轮廓大小处于临界状态。 纵隔轮廓是 非常不起眼。 ### 2175-08-02 10:40 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 左侧胸管已稍微撤回，现已终止 突出于左半胸中部。 再次，之前的 CT 发现气胸 CT 上的评估效果更好。 线性、相对水平的配置 左中肺出现混浊可能与肺挫伤有关 和/或肺不张。 未见大量胸腔积液。 心脏和 纵隔轮廓稳定。 少量皮下气肿 再次看到覆盖在左胸壁上。 印象： 左胸管在间歇期已稍微撤回，现已终止 在左中半胸上方。 再次强调，之前的 CT 发现气胸效果更好 CT 评估。 投射到左中肺的水平的、相对线性的不透明度可能 与肺挫伤和/或肺不张有关。 ### 2175-08-02 11:09 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 可见左侧耻骨下支粉碎性骨折。 还有 无移位的左耻骨上支骨折。 没有明确的补充 可见骨折。 未见错位。 髌前和髌下软组织 肿胀。 无明确髌上关节积液。 弗利导管被注意到 膀胱内有微量残留造影剂。 印象： 左侧耻骨上支和耻骨下支骨折。 ### 2175-08-02 11:10 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 跟骨粉碎性骨折，至少涉及后部和后部 跟骨的中部。 底部似乎也有断裂 第五跖骨的边缘有一些硬化，可能是旧的。 腓骨远端有无移位骨折。 踝关节榫眼和距骨圆顶完好无损。 可见软组织肿胀 关于脚踝，特别是侧面。 一些透明度投射在 远端腓骨外侧的软组织可以代表软组织气体， 查询开放性骨折。 印象： 跟骨粉碎性骨折。 远端腓骨干无移位骨折。 软组织沿线肿胀 小腿外侧和脚踝。 软组织内的一些透明区域， 可以代表软组织气体。 查询开放性骨折。 第五跖骨基底部明显骨折，边缘硬化， 最有可能是旧的。 - 放射学笔记：调查结果： 左桡骨头关节内有无移位骨折。否 可见额外的骨折。 没有错位。 印象： 左桡骨头关节内无移位骨折。 ### 2175-08-02 11:25 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 可见远端腓骨干无移位骨折。 有一些 皮质增厚，沿近端至中部可能形成愈伤组织 胫骨干，与先前受伤史相关。 印象： 无移位的远端腓骨干骨折。 皮质增厚，沿近端至中部可能形成愈伤组织 胫骨干，与远端损伤史相关。 ### 2175-08-02 16:17 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 双侧鼻骨骨折轻度移位。 无需额外 确诊为急性骨折。 有一个 4 毫米的不透射线结构突出 位于右上颌窦后方的软组织上，系列 3， 图 55. 鼻旁窦清晰可见。 成像的乳突气室是 清楚。 轨道完好无损。 下颌骨完好无损， 颞下颌关节一致。 无软组织血肿 确定。 双侧腭扁桃体有细微点状钙化， 与扁桃体一致。 印象： 1.双侧鼻骨轻度移位骨折。 2. 4 毫米圆形不透射线结构刚好投射到软组织上 推测位于右上颌窦后壁后方 残留异物。 ### 2175-08-02 16:22 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 骨骼和关节：远端粉碎性移位骨折 腓骨的骨干。 注意到上面的骨夹板。 粉碎， 跟骨移位骨折，损失___角度并且 关节内延伸至距跟关节和跟骰关节， 涉及跗骨窦。 距下骨折后部有间隙 横向尺寸为 2.5 厘米，前后尺寸为 2.0 厘米。 片段是 注意到距跟关节间隙。 距骨支撑骨折 内侧移位1.8厘米。 轻微移位撕脱骨折 长方体的远端部分 (2:111) 长方体中的一个小骨化碎片 足部内侧软组织。 远端退行性改变 下胫腓关节。 穿过第五跖骨基部的横线 可能是慢性/不联合的骨突。 小腿和踝关节周围软组织弥漫性肿胀。 印象： 1. 远端骨干干粉碎性移位骨折 腓骨。 在这项非负重研究中，踝关节榫眼没有变宽。 2. 跟骨粉碎性凹陷性骨折伴后天扁平足 距跟骨畸形和关节内延伸 跟骰关节和跗骨窦。 注意到小骨折碎片 距跟关节间隙内。 粉碎性骨折 骨折处内侧移位 1.8 cm 的支撑距骨 碎片。 3. 长方体远端可能有轻微移位的骨折。 ### 2175-08-02 16:25 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 胸部： 心脏和脉管系统：胸主动脉走行和管径正常。 否 可见心包积液。 腋窝、肺门和纵隔：小纵隔淋巴结不太可能出现 病理性增大。 未见纵隔血肿。 无腋窝 淋巴结肿大。 胸膜腔：左侧有中度气胸。 左胸管是 可见其延伸至左半胸的非常下侧， 其中一部分可能位于肺内。 中远端可见碎片 胸管。 肺/气道：左下叶磨玻璃样混浊可能与肺部有关 出血/挫伤并伴有肺不张。 还看到一些不透明的东西 在左上叶。 可见双基底肺不张。 无右侧焦点 合并已确定。 腹部： 患者的手臂垂在身体两侧，导致一些条纹伪影/噪音 通过腹部图像。 肝胆：肝脏在整个过程中表现出均匀的衰减。 没有局灶性损伤或撕裂的证据。 没有证据表明 肝内或肝外胆管扩张。 胆囊在里面 正常限度。 胰腺：胰腺整体呈正常衰减，没有证据表明 局灶性病变或胰管扩张。 没有胰周 搁浅。 脾脏：脾脏显示正常大小和衰减，没有 局灶性病变或撕裂伤的证据。 肾上腺：左右肾上腺的大小和形状正常。 泌尿系统：肾脏大小正常且对称，肾病造影正常。 没有局灶性肾脏病变或肾积水的证据。 没有 肾周围异常。 胃肠道：胃中含有一些液体、碎片和空气。 有一个 小食管裂孔疝。 未见肠梗阻或肠壁增厚。 阑尾正常。 没有肠系膜损伤的证据。 腹部没有自由液体或自由空气。 骨盆： 膀胱和远端输尿管未见异常。 没有免费的 骨盆中有液体。 生殖器官：注意到前列腺钙化。 前列腺 尺寸看起来正常。 淋巴结：没有腹膜后或肠系膜淋巴结肿大。 那里 没有盆腔或腹股沟淋巴结肿大。 血管：无腹主动脉瘤或腹膜后血肿。 没有发现动脉粥样硬化疾病。 BONES：有腰椎化 S1。 可见 L2 爆裂骨折， 大约 5 毫米的后推力。 断裂延伸至 右侧的后部元素。 存在相关的椎旁血肿 和左腰肌的扩张。 L4压缩性骨折 椎体可见轻度高度下降和轻度前倾 骨折碎片的牵引。 骨折轻微移位 右L3和L4横突。 左侧粉碎性骨折 耻骨下支。 左上肢有无移位骨折 耻骨支。 左侧肋骨骨折包括左后第五、第六、第八、第九、 第十根肋骨。 右后第十肋骨可能无移位骨折。 胸骨近端也有非移位骨折。 印象： 1.左侧中度气胸。 可见左侧胸管，向下延伸 到左半胸的最下面，并且可能在肺内 劣势。 胸管的中远端部分似乎包含 碎片。 2. 左下叶和上叶毛玻璃样混浊可能是由于 肺出血/挫伤并伴有肺不张。 3. 胸骨上体无移位骨折。 无显着性 胸骨后血肿。 4. L2椎体爆裂骨折，向上后推5毫米。 相关椎旁软组织血肿和左侧腰肌扩张 肌肉。 L4椎体压缩性骨折伴椎体轻度缺失 身体高度。 5.左后、第六、第八、第十肋骨骨折。 可能 右后第十肋骨无移位骨折。 6.左侧耻骨上支和耻骨下支骨折。 7.腹部或盆腔CT无急性内脏损伤表现。 ### 2175-08-02 16:48 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 腰椎有一个过渡段，5个腰椎椎体 出于本报告的目的而考虑并标记在矢状 T2 上 加权图像。 髓圆锥终止于 L1 水平。的 下脊髓的可视化方面的信号强度似乎正常。 存在相关的硬膜外血肿，从 L1-L2 延伸至 L1-L2 水平 L4-L5，L2 水平处的最大 AP 尺寸高达 1.2 厘米。 小关节轻度肥大，背侧硬膜外脂肪突出，腹侧硬膜外脂肪突出 L1-L2、L3-L4、L4-L5 处血肿导致椎管轻度狭窄 双侧神经孔轻度至中度狭窄 再次证明 L2 椎体骨折延伸至椎体 右椎弓根和右关节面，破坏 前柱、中柱、后柱。 后上 L2 椎体碎片向后推入 腹侧椎管内相关硬膜外血肿，偏心 向右延伸，延伸至腹侧椎管并导致 鞘囊、右侧神经孔和关节下严重狭窄 L2-L3 区域，压迫马尾神经根，穿过 L3 神经根和右侧的退出 L2 神经根。 再次证明 L4 椎体骨折，并伴有椎体断裂 前柱和中柱，后推约 2 毫米 后椎体进入腹侧椎管，并相关 硬膜外血肿导致该水平椎管轻度狭窄。 L3椎体有右侧横突骨折，较好 在当天早些时候获得的 CT 检查中可见。 测量时注意到部分可见的左髂腰肌血肿 约 5.2 x 2.1 厘米。 印象： 1. L2三柱椎体骨折，延伸至右侧椎弓根， 右关节面，后上关节面后退 椎体碎片进入椎管并伴有硬膜外麻醉 血肿，从 L1-L2 流出至 L4-L5 水平，直径达 1.2 厘米 L2 水平处的最大 AP 尺寸，导致中度至重度 椎管狭窄、关节下隐窝狭窄、右侧神经孔 如上所述，马尾变窄、受压。 2. L4爆裂骨折，累及前中柱，最小2毫米 后推入腹侧椎管并伴有硬膜外血肿 导致椎管和双侧神经孔轻度狭窄。 3. 右L3横突骨折，根据先前的CT评估更好。 4.腹侧硬膜外血肿从L1-L2水平延伸至L1-L2水平 L4-L5 并在 L2 水平上测量最大 AP 尺寸达 1.2 厘米 从而导致马尾向后移位。 5. 轻度多级小关节肥大和明显的背侧硬膜外脂肪 腹侧硬膜外血肿，导致多级轻度椎管狭窄， 以及如上所述的轻度至中度神经孔狭窄。 6. 部分可见左侧髂腰肌血肿，尺寸为 5.2 x 2.1 厘米 通知：已于 8:45 通过电话与 ___ MD 讨论了调查结果 由 ___ MD 下午。 ### 2175-08-02 17:57 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 头部：小脑幕右侧小叶有高密度增厚 提示硬膜下血肿。 还有薄薄的硬膜下血肿 覆盖右顶叶长达 3 毫米。 无需额外 出血或梗塞的证据。 无质量效应。 心室和脑沟是 适合年龄的。 鼻旁窦、乳突气室和中脉的可视化部分 耳腔清晰。轨道的可视化部分并不引人注目。 颈椎：没有颈椎骨折或错位。 椎体的高度得以保留。 椎间盘间隙是 保存下来。 无椎前水肿。 无明显的根管或椎间孔 缩小。 左心尖气胸部分可见。 印象： 1. 覆盖右顶叶的薄硬膜下血肿达 3 毫米， 沿着天幕的右小叶。 无其他急性颅内病变 过程。 2、颈椎无骨折、错位。 3.左心尖气胸。 ### 2175-08-02 18:55 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 左侧胸管处于类似位置。 已知左侧气胸不是 在这张仰卧胶片上清晰地描绘出来。 肺容量相对较低。 否 明显积液。 注意到左中肺不张。 更密集 心后区左肺基底部实变提示 下叶肺不张。 右肺非常清晰。 左后第八， 注意到第九和第十肋骨骨折。 附加左后肋骨 通过 CT 可以更清楚地看到骨折。 印象： 左胸管可见。 已知左侧气胸未明确描绘 在这部仰卧电影上。 进行性心后混浊提示左下叶肺不张。 ### 2175-08-03 01:00 [处方结束] - 对乙酰氨基酚 IV； 1000毫克；路线=IV - D5 1/2NS； 1000毫升；路线=IV ### 2175-08-03 01:18 [实验室] - 白细胞[血液]（血液学）：11.2 K/uL - 红细胞 [血液]（血液学）：3.58 m/uL - 嗜碱性粒细胞[血液]（血液学）：0.2 % - 嗜酸性粒细胞[血液]（血液学）：0.0 % - 血细胞比容[血液]（血液学）：36.3 % - 血红蛋白[血液]（血液学）：11.9 g/dL - 淋巴细胞[血液]（血液学）：10.3 % - MCH [血液]（血液学）：33.2 pg - MCHC [血液]（血液学）：32.8 g/dL - MCV [血液]（血液学）：101 fL - 单核细胞[血液]（血液学）：9.3 % - RDW-SD [血液]（血液学）：50.3 fL - 未成熟粒细胞[血液]（血液学）：0.4 % - 绝对中性粒细胞计数 [血液]（血液学）：8.95 K/uL - 绝对单核细胞计数[血液]（血液学）：1.04 K/uL - 绝对嗜酸性粒细胞计数 [血液]（血液学）：0.00 K/uL - 绝对淋巴细胞计数[血液]（血液学）：1.15 K/uL - 中性粒细胞[血液]（血液学）：79.8 % - 绝对嗜碱性粒细胞计数 [血液]（血液学）：0.02 K/uL - L [血液]（化学）：4 - 磷酸盐[血液]（化学）：3.2 mg/dL - 钠[血液]（化学）：136 mEq/L - INR(PT) [血液]（血液学）：1.0 - PT [血液]（血液学）：10.8 秒 - PTT [血液]（血液学）：24.0 秒 - 阴离子间隙[血液]（化学）：9 mEq/L - 碳酸氢盐 [血液]（化学）：24 mEq/L - 总钙[血液]（化学）：8.5 mg/dL - 氯化物[血液]（化学）：103 mEq/L - 尿素氮[血液]（化学）：14 mg/dL - 肌酐[血液]（化学）：0.9 mg/dL - 估计 GFR（MDRD 方程）[血液]（化学）： - 血小板计数[血液]（血液学）：204 K/uL - H [血]（化学）：125 - 我[血液]（化学）：1 - 镁[血液]（化学）：2.0 mg/dL - RDW [血液]（血液学）：13.5 % - 钾[血液]（化学）：5.0 mEq/L - 葡萄糖[血液]（化学）：144.0 mg/dL ### 2175-08-03 02:00 [处方] - 对乙酰氨基酚 IV； 1000毫克；路线=IV - 氯化钠 0.9%； 1000毫升；路线=IV -左旋ETIR乙酰胺； 1000毫克；路线=IV - 氢吗啡酮（Dilaudid）； 0.5-1毫克；路线=IV - D5 1/2NS； 1000毫升；路线=IV - 0.9% 氯化钠； 100毫升；路线=IVPCA - 0.9% 氯化钠； 100毫升；路线=IV - 氢吗啡酮； 20毫克；路线=IVPCA ### 2175-08-03 05:03 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 在术后发现未改变的点状不透射线异物 右上颌区域导致条纹伪影，在此限制内，有 没有梗塞、颅内出血、水肿或肿块的证据。 的 心室和脑沟的大小和结构正常。 没有急性骨折的证据。 鼻旁的可视化部分 鼻窦、乳突气室和中耳腔清晰可见。 可视化的 轨道的一部分并不显着。 印象： 1.没有急性颅内病变或出血的证据。 2. 右侧后方发现未改变的点状不透射线异物 上颌区域造成条纹伪影。 ### 2175-08-03 05:51 [放射学] - 放射学注释：与研究 ___ 相比，左胸部 ___。 一个 残留的气胸会非常小并且被上面覆盖的气胸所掩盖。 锁骨和肋骨。 左底座浑浊表明存在少量 胸腔积液和肺不张改变，且有条状肺不张 左中区。 右肺清晰，没有。 ### 2175-08-03 05:57 [实验室] - INR(PT) [血液]（血液学）：1.1 - 血细胞比容[血液]（血液学）：35.4 % - L [血液]（化学）：6 - 尿素氮[血液]（化学）：13 mg/dL - 钠[血液]（化学）：135 mEq/L - 钾[血液]（化学）：4.6 mEq/L - 磷酸盐[血液]（化学）：2.6 mg/dL - 镁[血液]（化学）：2.0 mg/dL - 我[血液]（化学）：1 - H [血]（化学）：34 - 葡萄糖[血液]（化学）：173.0 mg/dL - 肌酐[血液]（化学）：0.8 mg/dL - 氯化物[血液]（化学）：102 mEq/L - 碳酸氢盐 [血液]（化学）：24 mEq/L - 阴离子间隙[血液]（化学）：9 mEq/L - PTT [血液]（血液学）：26.1 秒 - 总钙[血液]（化学）：8.5 mg/dL - PT [血液]（血液学）：11.7 秒 - MCH [血液]（血液学）：33.4 pg - MCHC [血液]（血液学）：32.5 g/dL - MCV [血液]（血液学）：103 fL - 血小板计数[血液]（血液学）：170 K/uL - RDW [血液]（血液学）：13.5 % - 血红蛋白[血液]（血液学）：11.5 g/dL - 白细胞[血液]（血液学）：8.6 K/uL - RDW-SD [血液]（血液学）：51.3 fL - 红细胞 [血液]（血液学）：3.44 m/uL ### 2175-08-03 08:00 [处方] - 加巴喷丁； 300毫克；路线=PO/NG - 利多卡因 5% 贴剂； 1 场比赛；路线=TD ### 2175-08-03 10:00 [处方结束] - 氯化钠 0.9%； 1000毫升；路线=IV - 0.9% 氯化钠； 100毫升；路线=IVPCA - 氢吗啡酮（Dilaudid）； 0.5-1毫克；路线=IV - 氢吗啡酮； 20毫克；路线=IVPCA ### 2175-08-03 11:00 [处方] - 0.9% 氯化钠； 100毫升；路线=IVPCA - 氯化钠 0.9%； 1000毫升；路线=IV - 氢吗啡酮； 20毫克；路线=IVPCA ### 2175-08-03 20:00 [处方] - 肼； 25毫克；路线=PO/NG ### 2175-08-03 21:00 [处方结束] - 氯化钠 0.9%； 1000毫升；路线=IV ### 2175-08-03 22:00 [处方] - 氯化钠 0.9%； 1000毫升；路线=IV ### 2175-08-03 22:00 [处方结束] - 对乙酰氨基酚 IV； 1000毫克；路线=IV ### 2175-08-03 23:00 [处方] - 对乙酰氨基酚； 1000毫克；路线=PO/NG - 地西泮 - CIWA 方案； 10毫克；路线=PO ### 2175-08-04 01:00 [处方] - 氢吗啡酮（Dilaudid）； 0.5毫克；路线=IV ### 2175-08-04 02:25 [实验室] - MCHC [血液]（血液学）：32.6 g/dL - 阴离子间隙[血液]（化学）：8 mEq/L - 碳酸氢盐 [血液]（化学）：26 mEq/L - 总钙[血液]（化学）：8.3 mg/dL - 氯化物[血液]（化学）：100 mEq/L - 肌酐[血液]（化学）：0.7 mg/dL - 葡萄糖[血液]（化学）：134.0 mg/dL - PTT [血液]（血液学）：26.6 秒 - RDW-SD [血液]（血液学）：49.0 fL - PT [血液]（血液学）：11.4 秒 - 我[血液]（化学）：1 - 镁[血液]（化学）：1.8 mg/dL - INR(PT) [血液]（血液学）：1.1 - L [血液]（化学）：4 - 尿素氮[血液]（化学）：6 mg/dL - 钠[血液]（化学）：134 mEq/L - H [血]（化学）：13 - 白细胞[血液]（血液学）：8.6 K/uL - 磷酸盐[血液]（化学）：1.9 mg/dL - 红细胞 [血液]（血液学）：3.04 m/uL - RDW [血液]（血液学）：13.2 % - 血小板计数[血液]（血液学）：150 K/uL - 血细胞比容[血液]（血液学）：30.4 % - MCV [血液]（血液学）：100 fL - 钾[血液]（化学）：4.3 mEq/L - MCH [血液]（血液学）：32.6 pg - 血红蛋白[血液]（血液学）：9.9 g/dL ### 2175-08-04 05:56 [放射学] - 放射学注释：与 ___ 的研究相比，左胸管仍处于 且没有证据表明胸腔积液再次积聚。 任意 残留气胸极小。 肺容量稍低，双侧肺不张条纹。 ### 2175-08-04 08:00 [处方] - Neutra-Phos； 2 PKT；路线=PO/NG - 尼古丁贴片； 21毫克/天；路线=TD ### 2175-08-04 09:00 [处方结束] -左旋ETIR乙酰胺； 1000毫克；路线=IV - 加巴喷丁； 300毫克；路线=PO/NG - 0.9% 氯化钠； 100毫升；路线=IV ### 2175-08-04 10:00 [处方] - 塞纳； 8.6毫克；路线=PO/NG - 比沙可啶； 10毫克；路线=PO - 聚乙二醇； 17克；路线=PO/NG ### 2175-08-04 14:00 [处方] - 加巴喷丁； 300毫克；路线=PO/NG ### 2175-08-04 19:00 [处方结束] - Neutra-Phos； 2 PKT；路线=PO/NG - 氯化钠 0.9%； 1000毫升；路线=IV - 氢吗啡酮（Dilaudid）； 0.5毫克；路线=IV ### 2175-08-04 20:00 [处方] - 肝素； 5000 单位；路线=SC -左旋ETIR乙酰胺； 1000毫克；路线=PO ### 2175-08-05 05:44 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 与 ___ 先前的研究相比，心脏纵隔 剪影不变。右下肺混浊，可能是 代表肺不张恶化，但是在正确的临床环境下， 不能排除发展为肺炎的可能性。 胸管在左侧可见 肺部，没有气胸。 有左下叶肺不张， 可能有少量胸腔积液。 印象： 1. 胸管保持位置不变且无证据表明 气胸。 2. 右下肺混浊可能代表肺不张，但在 正确的临床情况，不能排除肺炎。 3. 左下叶肺不张增加，可能出现左胸膜小 积液。 ### 2175-08-05 09:00 [处方结束] - 0.9% 氯化钠； 100毫升；路线=IVPCA - 氢吗啡酮； 20毫克；路线=IVPCA ### 2175-08-05 10:00 [处方] - 0.9% 氯化钠； 100毫升；路线=IVPCA - 羟考酮（立即释放）； 10毫克；路线=PO/NG - 氢吗啡酮； 20毫克；路线=IVPCA ### 2175-08-05 10:26 [实验室] - 血细胞比容[血液]（血液学）：29.8 % - L [血液]（化学）：3 - 尿素氮[血液]（化学）：7 mg/dL - 钠[血液]（化学）：138 mEq/L - 钾[血液]（化学）：4.1 mEq/L - 磷酸盐[血液]（化学）：3.0 mg/dL - 镁[血液]（化学）：1.9 mg/dL - 我[血液]（化学）：1 - H [血液]（化学）：2 - 葡萄糖[血液]（化学）：124.0 mg/dL - 肌酐[血液]（化学）：0.6 mg/dL - 氯化物[血液]（化学）：98 mEq/L - 总钙[血液]（化学）：8.6 mg/dL - 碳酸氢盐[血液]（化学）：31 mEq/L - INR(PT) [血液]（血液学）：1.0 - RDW-SD [血液]（血液学）：48.2 fL - 白细胞[血液]（血液学）：5.8 K/uL - 红细胞 [血液]（血液学）：2.96 m/uL - RDW [血液]（血液学）：12.9 % - MCV [血液]（血液学）：101 fL - MCHC [血液]（血液学）：33.2 g/dL - PT [血液]（血液学）：11.0 秒 - MCH [血液]（血液学）：33.4 pg - 血红蛋白[血液]（血液学）：9.9 g/dL - PTT [血液]（血液学）：28.4 秒 - 阴离子间隙[血液]（化学）：9 mEq/L - 血小板计数[血液]（血液学）：181 K/uL ### 2175-08-05 11:00 [处方结束] - 0.9% 氯化钠； 100毫升；路线=IVPCA - 氢吗啡酮； 20毫克；路线=IVPCA ### 2175-08-05 11:35 [放射学] - 放射学笔记：调查结果： 与今天早上之前的射线照片相比，越来越多 肺容量低。 心纵隔轮廓未改变。没有 改变为先前所见的肺不张区域。 胸管仍留在体内 左中肺位置没有残留气胸的证据。 印象： 无气胸，无肺不张间隔变化。 ### 2175-08-05 12:00 [处方] - 0.9% 氯化钠； 100毫升；路线=IVPCA - 氢吗啡酮； 20毫克；路线=IVPCA ### 2175-08-05 15:00 [处方结束] - 加巴喷丁； 300毫克；路线=PO/NG - 羟考酮（立即释放）； 10毫克；路线=PO/NG ### 2175-08-05 17:00 [处方结束] - 塞纳； 8.6毫克；路线=PO/NG ### 2175-08-05 18:00 [处方] - 羟考酮（立即释放）； 5毫克；路线=PO/NG ### 2175-08-05 20:00 [处方] - 加巴喷丁； 600 毫克；路线=PO/NG - 塞纳； 8.6毫克；路线=PO/NG ### 2175-08-06 04:00 [处方] - 羟考酮（立即释放）； 2.5毫克；路线=PO/NG ### 2175-08-06 07:00 [处方结束] - 羟考酮（立即释放）； 2.5毫克；路线=PO/NG - 羟考酮（立即释放）； 5毫克；路线=PO/NG - 0.9% 氯化钠； 100毫升；路线=IVPCA - 氢吗啡酮； 20毫克；路线=IVPCA ### 2175-08-06 08:00 [处方] - 羟考酮（立即释放）； 5-10毫克；路线=PO/NG - 替扎尼定； 4毫克；路线=PO/NG - 氢吗啡酮； 20毫克；路线=IVPCA - 0.9% 氯化钠； 100毫升；路线=IVPCA ### 2175-08-06 10:41 [放射学] - 放射学注释：心脏大小和纵隔稳定。 左胸管已就位。 否 可见左侧大量胸腔积液。 左侧心尖部小气胸是 目前，减少。 右中叶肺不张无变化。 无肺 水肿 ### 2175-08-06 14:00 [处方结束] - 羟考酮（立即释放）； 5-10毫克；路线=PO/NG ### 2175-08-06 15:00 [处方] - 氢吗啡酮（Dilaudid）； 0.25-0.5毫克；路线=IV - 酮咯酸； 30毫克；路线=IV - 羟考酮（立即释放）； 5-10毫克；路线=PO/NG ### 2175-08-06 17:00 [处方] - 酮咯酸； 30毫克；路线=IV ### 2175-08-06 17:00 [处方结束] - 酮咯酸； 30毫克；路线=IV ### 2175-08-07 01:00 [处方结束] - 羟考酮（立即释放）； 5-10毫克；路线=PO/NG
时间点 2175-08-07 02:00，基于该患者的临床证据，应开具以下哪些药物？
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