验证 #15 — 患者病历 (24672096)

患者基本资料

### 患者信息
- **年龄：** 81
- **性别：** F
- **服务：** 神经外科
- **过敏：** 可待因/青霉素/左旋喹
- **种族：** 白色
- **婚姻状况：** 离婚
- **语言：** 英语
- **保险：** 医疗保险

### 主要投诉
- 脑动脉瘤

### 现病史
- ___ 女士有右颈内动脉未破裂颅内动脉瘤病史。这些是在___的一项筛查研究中首次被诊断出来的。她本来计划在一年内进行随访，但未能进行随访，并于今年早些时候在___再次见到我以重新建立护理。当时，我们计划进行后续 CTA。她已获得此信息并返回诊所讨论她的动脉瘤。除了罕见的头痛外，她没有任何其他不适。

### 系统审查（准入前）
- 除了罕见的头痛外，没有其他不适。

### 既往病史
- 甲状腺功能减退症
- 高脂血症
- 高血压
- 焦虑/抑郁
- 计算机辅助设计
- ARF
- 慢性肾病
- 震颤
- 胃食管反流病
- 乳腺癌

### 社会历史
- 未知

### 家族史
- 数控

### 入学前体检
- 未知

### 入院前药物
- ASA 325 毫克，每日一次
- 阿托伐他汀 40 毫克，每日一次
- 可洛平 0.5 毫克
- 左旋甲状腺素 50 mcg 每日一次
- 抗性病 25 mg prn
- 洛普索 50 mg bid
- 硝基他 0.4 mg sl prn
- 泮托拉唑 40 毫克，每日一次
- 米索林 100 毫克 BID
- 舍曲林 25 mg 每日一次

住院临床时间线

### 2148-05-12 00:00
[程序]
- 使用腔内装置限制颅内动脉，经皮入路

### 2148-05-12 18:00
[处方]
- PrimiDONE； 100毫克；路线=PO

### 2148-05-12 19:53
[实验室]
- 总钙[血液]（化学）：8.2 mg/dL
- 氯化物[血液]（化学）：106 mEq/L
- 肌酸激酶、MB 同工酶 [血液]（化学）：2 ng/mL
- 肌酐[血液]（化学）：1.0 mg/dL
- 估计 GFR（MDRD 方程）[血液]（化学）：
- 葡萄糖[血液]（化学）：103.0 mg/dL
- H [血液]（化学）：3
- 我[血液]（化学）：0
- 镁[血液]（化学）：1.2 mg/dL
- 钾[血液]（化学）：3.9 mEq/L
- 钠[血液]（化学）：140 mEq/L
- 肌钙蛋白 T [血液]（化学）：ng/mL
- 碳酸氢盐 [血液]（化学）：21 mEq/L
- 尿素氮[血液]（化学）：23 mg/dL
- 血细胞比容[血液]（血液学）：31.4 %
- 血红蛋白[血液]（血液学）：10.1 g/dL
- MCH [血液]（血液学）：29.7 pg
- MCHC [血液]（血液学）：32.2 g/dL
- MCV [血液]（血液学）：92 fL
- 血小板计数[血液]（血液学）：141 K/uL
- RDW [血液]（血液学）：14.7 %
- 红细胞 [血液]（血液学）：3.40 m/uL
- 白细胞[血液]（血液学）：5.7 K/uL
- RDW-SD [血液]（血液学）：49.2 fL
- INR(PT) [血液]（血液学）：1.2
- PT [血液]（血液学）：13.1 秒
- PTT [血液]（血液学）：150.0 秒
- L [血]（化学）：21
- 阴离子间隙[血液]（化学）：17 mEq/L
- 磷酸盐[血液]（化学）：3.6 mg/dL

问题与答案

时间点 2148-05-12 20:00，基于该患者的临床证据，应开具以下哪些药物？

A.Prasugrel; 10 mg; route=PO错误

普拉格雷 - 错误：对于 ≥75 岁的患者，特别是在神经血管环境中，普拉格雷具有令人无法接受的高颅内和致命出血风险，并且通常是禁忌的，因此不适合这位 81 岁的患者。

B.Simvastatin; 80 mg; route=PO错误

辛伐他汀 - 错误：不建议未使用过他汀类药物的患者（尤其是 81 岁患有 CKD 的患者）使用辛伐他汀 80 mg，因为肌病/横纹肌溶解症风险较高；继续患者既定的阿托伐他汀治疗是合适的。

C.Metoprolol Tartrate; 50 mg; route=PO/NG正确

酒石酸美托洛尔 - 正确：酒石酸美托洛尔继续用于治疗慢性高血压和 CAD。维持β受体阻滞剂治疗可确保血流动力学稳定并防止颅内干预后围手术期心脏应激。

D.Hydralazine; 10 mg; route=IV错误

肼屈嗪 - 错误：在 CAD 患者中用肼屈嗪替代慢性 β 受体阻滞剂可能会导致反射性心动过速和失去抗缺血保护作用，突然停用 β 受体阻滞剂后可能会导致缺血恶化。

E.Ticagrelor; 90 mg; route=PO/NG正确

替格瑞洛 - 正确：经皮颅内动脉插管后开始服用替格瑞洛 90 mg，以防止新放置的管腔内装置周围血栓形成。作为双重抗血小板预防的一部分，它补充了患者的长期 ASA 治疗。

F.Atorvastatin; 40 mg; route=PO/NG正确

阿托伐他汀 - 正确：继续以相同剂量使用阿托伐他汀来控制高脂血症和 CAD 的二级预防。这可以维持血脂控制并防止神经外科手术后住院期间慢性心血管健康的不稳定。

G.Ezetimibe; 10 mg; route=PO错误

依折麦布 - 错误：依折麦布单一疗法与他汀类药物相比提供的二级预防较差，并且不应在颅内支架手术后替代患者已使用的阿托伐他汀。

H.Warfarin; 5 mg; route=PO错误

华法林 - 错误：抗凝不能解决血小板介导的支架内血栓形成，并且会显着增加术后颅内出血风险；建议改为双重抗血小板治疗（阿司匹林加 P2Y12 抑制剂）。

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